口服避孕药不良反应的有关问题李 瑛作者单位: 210036 江苏 南京,国家人口计生委计划生育药具不良反应监测中心,江苏省计划生育科学技术研究所作者简介: 李瑛,医学博士、研究员,江苏省计划生育科学技术研究所所长,南京医科大学兼职教授、博士生导师,国家人口计生委计划生育药具不良反应监测中心主任,享受国务院政府特殊津贴。现兼任国家人口计生委专家委员会委员、《中国计划生育学杂志》编委会副主任委员、《中国计划生育和妇产科》杂志常务编委等。【摘 要】 口服避孕药( oral contraceptive,OC ) 上市后的不良反应问题一直是全球关注的重点,多数国际多中心研究结果表明,OC 与心血管疾病、乳腺癌和宫颈癌的发生风险升高有关。近期的研究提示,OC 暴露与遗传易感性的联合作用显著增加心脑血管疾病的风险; 多项研究从动物致癌性模型、受体介导作用、遗传及相关作用、病毒感染等方面数据对激素致癌机制进行探讨。同时,明确不良反应的预防策略与措施,以期指导安全使用避孕药,减少或避免不良反应发生。【关键词】 口服避孕药; 不良反应【中图分类号】R979. 2+1 【文献标识码】A 【文章编号】1674 - 4020( 2012) 03 - 0005 - 05doi: 10. 3969 / j. issn. 1674 - 4020. 2012. 03. 001The adverse reaction of oral contraceptiveLI YingState contraceptives adverse reaction surveillance center,Jiangsu institute of planned parenthood research,NanjingJiangsu 210036,P. R. China【Abstract】The adverse reaction of oral contraceptive ( OC) has been in the worldwide spotlight since OCmarketed. Most of the international multi - center studies indicated that the increased risk of cardiovascular diseases,breast cancer,and cervical cancer was associated with OC use. Recent studies also suggested that OC use incombination with genetic polymorphisms significantly increased the risk of cardiovascular diseases. Moreover,severalstudies have explored the carcinogenic mechanisms related to exogenous estrogen exposure from animal carcinogenicmodel,receptor mediating effects,genetic effects,viral infection,and so on. Meanwhile,these studies and post -market surveillance would benefit in establishing prevention strategies,from which the adverse reaction could bereduced or avoided.【Key Words】oral contraceptive; adverse reaction口服避孕药( oral contraceptive,OC) 于 20 世纪60 年代初在发达国家上市,因其高效、安全、使用方便以及非避孕健康益处而广泛应用。全球范围内约有 1 亿妇女在用 OC,占育龄女性的 8. 8%,在欧洲和北美,服用 OC 的比例高达 20. 3% 和 18. 6%,在美国,目前使用者达 1 160 多万。但是,避孕药和药品一样具有两重性,在预防和控制妊娠的同时,不可避免地存在相应的风险,可能因不良反应而给人体带来健康危害。OC 上市后不久就出现了 OC与患 静 脉 血 栓 栓 塞 ( venous thromboembolism,VTE) 、脑 卒 中 ( Stroke ) 和 心 肌 梗 塞 ( myocardialinfarction,MI) 的风险增加的报道,而近期报告 OC可能增加妇女患宫颈癌和乳腺癌的风险概率,引起学术界和社会的震动。OC 的安全性作为重要的公共卫生和生殖健康问题一直是全球关注的重点,正确认识与预防 OC 有关的不良反应,指导安全使用避孕药,可减少或避免 OC 不良反应发生。1 口服避孕药与心血管疾病的关系1. 1 口服避孕药与静脉血栓栓塞60 年代末,美国和英国的病例 - 对照研究结果提示,在服用 OC 片雌激素含量( ethinyl estradiol,EE) > 50 μg 的人群中,VTE 的发生与不服用 OC 的人群相比,高出 4. 4 ~ 9. 6 倍。VTE 成为欧美国家OC 使用者的重大健康问题。1969 ~ 1970 年 世 界 卫生 组织 ( World HealthOrganization,WHO ) ,美 国 食 品 药 品 监 督 管理 局( Food and Drug administration,FDA) 及国际计划生育联合会( International Planned Parenthood Federation,IPPF) 共同议定,每片 OC 中 EE 含量应该低于 50 μg。英国药品安全委员会建议不宜常规使用 EE 含量 >50 μg 的 OC。国际上将 EE 含量 < 50 μg 的 OC 称低剂量 OC。继降低雌激素剂量、高选择性孕激素后又开始低孕激素剂量 OC 的研制,从开始的高剂量、中剂量直至低剂量 OC,及多种新型孕激素的出现。降低剂量或是复合不同类型的孕激素的 OC 可能存在的风险尚不知道。关于 OC 与心血管疾病的危险性的资料,几乎都来自欧美发达国家,发展中国家心血管疾病的危险因素和发病率不同于发达国家,但这方面的资料却很少。为了解答上述问题,WHO 流行病学专题组在欧洲、亚洲、非洲和拉丁美洲 17 个中心进行了一项大规模的有关 VTE、Stroke 和 AMI 的病例 - 对照研究。研究表明: 含第三代新孕激素( 地索高诺酮、孕二烯酮等) 的 OC 其 Stroke 和 AMI的危险性低于第二代,但发生 VTE 的风险几乎是第二代的 2 倍。药理学研究显示,OC 有增加 VTE 形成的倾向,且此种效应与雌激素剂量有关。目前广泛应用的低剂量雌激素 OCs( EE <35 μg) 对凝血和纤溶系统的不良反应明显降低。含最低剂量雌激素的 OC( EE =20 μg) 对凝血和纤溶系统的不良反应也降至最低。近年的研究认为在 OC 与 VTE 关系中,遗传异常状态在其中起主要作用。一个国际多中心研究结果表明: 在有 VTE 家族史的妇女和带有凝血因子 V Leiden 突变的妇女中,OC 引起 VTE 的危险性明显增高。Leiden 突变是一个腺嘌呤 - 鸟嘌呤单一位点的变异使得因子 V 耐受 C 反应蛋白的降解而导致血液高凝。Vandenbroucke 等发现携带凝血因子 V Leiden 突变的妇女发生 VTE 的风险比正常高8 倍,若凝 血因子 V Leiden 突变 携 带 者 同时 服 用OC,则风险可升高 30 倍以上。1. 2 口服避孕药与脑卒中OC 与 Stroke 关系的研究结果存在着很大的差异,有些研究认为 OC 不会增加 Stroke 的风险,但多数研究认为 OC 增加了 Stroke 的发病风险,相对危险度( relative risk,RR) 从 2 到 26 不等。英国皇家全科医师协会的一项长达 25 年的队列研究结果表明: 长期口服 OC 的妇女患各种 Stroke的风险明显增加,为一般人群的 2 倍以上,且多为出血型脑卒中; 近期口服 OC 者不管吸烟与否,其发生各种脑卒中的风险亦为一般人群的 2 倍以上,其中不吸烟者多为缺血型脑卒中,吸烟者多为出血型脑卒中。WHO 的一项最大的病例 - 对照研究表明在欧洲没有发现 OC 增加出血型脑卒中发病风险的证据,比数比( odds ratio,OR) 为 1. 38,95% 置信区间( confidence interval,CI) 0. 84 -2. 25。OC 与梗塞型脑卒中的相关性较出血型更大,OC 的当前使用者发生梗塞型脑卒中的比例增加,OR = 2. 7,95% CI:2. 2 - 3. 3; 轻度增加出血型脑卒中危险性的报道主要是在发展中国家,OR =1. 76,95%CI 1. 34 -2. 30。吸烟、高血压、肥胖、高胆固醇血症,以及有偏头痛的女性在使用 OC 后发生梗塞型脑卒中的风险增加。1. 3 口服避孕药与心肌梗塞OC 与 MI 关系的研究结果同样存在着很大的差异。WHO 的病例 - 对照研究表明,OC 不会增加血压正常健康妇女发生 MI 风险; 与不使用 OC 者比较,患有高血压的 OC 使用者患 MI 风险明显升高。Tanis 等的研究表明: 使用含左炔诺孕酮的第二代 OC 妇女的 MI 风险明显升高,过去使用者 RR 为2. 4,95% CI 1. 6 - 3. 6,当前使用者 RR 为 2. 7,95%CI 1. 6 - 4. 3。Rosenberg 等的研究表明当前使用低剂量 OC 并大量吸烟者 Ml 的 OR 为32,95%Cl 12 -81,在 OC 使用者中吸烟会使 MI 风险显著升高。近期的一项 11 年的前瞻性研究共计随访了48 321名 30 ~ 49 岁育龄妇女,在调整年龄、高血压、吸烟、糖尿病等因素后,在 OC 的过去使用者或当前使用者中均未发现升高 MI 的风险。1. 4 口服避孕药诱导血清 C 反应蛋白升高的影响妊娠期间并发 VTE 和服用 OC 期间并发 VTE的妇女 C 反应蛋白( C - reactive protein,CRP) 改变与凝血因子 V 基因缺陷有关。最新研究发现 CRP是妇女 Stroke 和 MI 最重要的独立预测指标,血清CRP 水平高低与其后发生心血管疾病的严重程度相关,而服 OC 时发现诱导血清 CRP 升高。1. 5 口服避孕药与高血压高血压是心脑血管疾病诸多危险因素中最重要的独立危险因素,高血压本身也是遗传与环境因素相互作用的疾患。早期的许多研究表明服用 OC能引起可逆性血压升高,停药后即能很快恢复。WHO 多中心研究表明,含低剂量雌激素的 OC仍然升高使用者的血压,使用 OC 妇女高血压的干预试验结果表明,妇女停用 OC 后收缩压至少下降20 mmHg。在致高血压的许多危险因素中 OC 对高血压的影响至今尚未引起足够的关注。近年来的研究表明血管紧张素原( angiotensinogen,AGT) 基因的某些遗传性状异常与高血压有关,具备这些遗传性状的妇女使用 OC 可能会增加发病危险性。体外实验研究证实 A -20 位为 C 等位基因时,雌激素作用明显降低。因此认为 A -20C 多态能对雌激素调节 AGT基因的表达产生影响。最近发现血管紧张素转换酶( angiotensin converting enzyme,ACE) 基因 I/D 以及 AGT A - 6G 与 A - 20C 之间具有基因 - 基因交互作用。1. 6 口服避孕药与脂代谢紊乱妇女激素使用与心血管健康的最新论点是雌二醇一定程度上可减少内皮脂质沉积对脂代谢作用而减少早期动脉粥样硬化的损害。然而动脉粥样硬化一旦形成,雌激素可以增加间质金属蛋白酶( matrix metalloproteinases,MMP) 的表达,促进血小板破裂,引起血外流,形成凝血块使动脉腔闭塞。2 与乳腺癌和宫颈癌的关系乳腺癌的发病与激素密切相关,20 世纪 90 年代初由 WHO 协作组在 11 个国家进行的甾体激素与肿瘤研究的结论中提出,OC 可能升高乳腺癌和宫颈癌发生风险,当时社会对其关注的程度超过 OC与心血管疾病的关系。2. 1 口服避孕药与乳腺癌近期的多个研究结果表明乳腺癌的遗传因素主要 是 乳 腺 癌 易 感 基 因 - 1,2 ( breast cancersusceptibility gene - 1,2,BRCA1,2 ) 基 因 突 变,Grenader 的研究提示在 30 岁前服用 OC,或服用 OC5 年以上可轻度升高携带 BRCAl 突变基因妇女患乳腺癌的风险,但 OC 对携带 BRCA2 突变基因妇女未见影响,还有潜在的降低卵巢癌风险的作用。多数研究结果表明 OC 轻度升高乳腺癌风险。2005 年在 WHO 网站 发 布 了 国 际 癌 症 研究中 心( International Agency for Research on Cancer,IARC)专题工作组对包含 2 项随机化临床研究、10 项队列研究和 7 项病例对照研究的数据进行综合分析评价结果表明,与从未使用 OC 者比较,当前使用者和新近使用者中乳腺癌风险轻度升高。IARC 专题组通过多项研究数据上对激素致癌机制进行探讨: ①动物致癌性模型: 小鼠的研究结果显示,17β - 雌二醇复合孕激素升高乳腺细胞增生水平的作用比单纯 17β - 雌二醇处理较强。②受体介导作用: 使用复方雌 - 孕激素的绝经期疗法会升高绝经后人类乳腺细胞增生率,并且会在一定程度上显著增强单纯由雌激素引起的乳腺细胞增生。对激素的受体介导反应是一个合理的并且很可能是必要的激素致癌的作用机制。③遗传及相关作用: 对雌激素及其衍生物遗传作用的研究数据表明,此类化合物会引起机体内代谢反应和活性氧而诱发 DNA 损伤。此类机制会促进由雌激素诱导癌症的发展。新的研究证据显示,在人类、动物、体外以及暴露于雌激素所致的活性氧,均发现由儿茶酚雌激素代谢产物所导致的 DNA 加合物的生成。目前的认知还不能对上述机制中主要的激素致癌的因素下结论,这些机制很可能促进癌症的发生并且是癌症发生必要的条件。2. 2 口服避孕药与宫颈癌宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤,其发病率在女性恶性肿瘤中居第二位。据统计全世界每年约有46. 6 万新发病例,80% 发生在发展中国家,且近年来发病率有上升和年轻化趋势。已明确病毒感染人乳头状瘤病毒( human papilloma virus,HPV) 和性行为与宫颈癌患病风险高度相关。近期的一些研究认为长期服用 OC 会增加宫颈癌的风险。2003 年在 Lancet 发表的一篇对 28 项队列研究和病例对照研究的系统评估研究结果发现: 与未使用 OC 者比较,随着 OC 使用时间的增加,宫颈癌发生风险升高,使用 OC 少于 5 年者,RR = 1. 1( 95% Cl: 1. 1 -1. 2) ; 使用 OC 5 ~ 9 年者,RR = 1. 6( 95% CI: 1. 4 -1. 7) ; 使 用 OC 10 年 及 以 上,RR = 2. 2 ( 95% Cl:1. 9 - 2. 4) 。OC 使用时间越长,患宫颈癌风险就越大。在持续感染 HPV 的妇女中,服用 OC 大于 5 年可能增加子宫颈癌的风险。3 国内口服避孕药上市后的安全性问题计划生育是我国政府一项长期坚持的基本国策,鉴于避孕药具主要是由国家人口计生委以政府采购、系统内发放的形式免费提供健康人群长期使用的特殊情况,使用 OC 的安全性问题一直为政府和全社会高度重视。为了减少国产 OC 对机体代谢、心血管系统、凝血功能、肿瘤形成等不良反应和健康影响,30 年中在降低激素剂量和更新换代方面做了大量研究工作。如国产低剂量复方炔诺酮片自 1964 年进行临床试验时的配方为 0. 05 mg 炔雌醇/2. 5 mg 炔诺酮; 1967 年完成 1/2 减量试验配方含 0. 035 mg 炔雌醇/1. 25 mg 炔诺酮并上市; 1969年完成 1/4 减量试验配方含 0. 035 mg 炔雌醇/0. 625 mg 炔诺酮在人群推广。其它国产 OC 亦有不同时期不同配方的减量过程。我国目前 OC 的使用近年来呈下降趋势,仅数百万妇女在使用,但国产 OC 自 20 世纪 70 年代推广应用以来,曾经使用人数累积可达数千万之多。我国对国产低剂量 OC 的安全性研究远少于引进的新一代 OC 的研究; 对短效 OC 的研究少于长效 OC的研究; 对 OC 远期安全性研究少于近期安全性研究。因此,国产 OC 降低剂量是否减少心血管疾病和肿瘤等患病风险的远期安全性问题一直是全社会广为关注的重点。3. 1 国产低剂量口服避孕药对脂质代谢的影响国产低剂量 OC 因其种类和用药时间、剂量的不同对脂质代谢的影响显著不同。国产低剂量复方炔诺酮在其连续服用 15 年内因其高密度脂蛋白胆固醇( high density lipoprotein cholesterol,HDL - c)的作用明显强于血清总胆固醇( total cholesterol,TC) 和低密度脂蛋白胆固醇( low density lipoproteincholesterol,LDL - c) ,血清载脂蛋白 A1 ( ApoA1) 作用强于血清载脂蛋白 B( ApoB) 而提示其对血脂的影响有利于心血管系统。但服药时间≥15 年时,其对心血管系统的保护作用有所降低。复方 18 - 甲基炔诺酮在其连续服用 15 年内因其 TC 和 LDL - c作用强于 HDL - c,尤其服药时间≥15 年时,其对血清 Lp( a) 的增高作用提示对心脑血管系统有不良反应; 病例对照研究表明脑卒中患者血清 TG、TC、LDL - C、Apo B 和 Lpa 平均浓度均显著高于对照人群,而 HDL - C 和 Apo A1 平均浓度则显著低于对照人群。3. 2 国产低剂量口服避孕药与高血压的关系及相关机制研究服药人群中一部分妇女血压始终呈升高趋势,停药后也不能恢复,这就意味着存在 OC 诱导的问题。对复方口服避孕药( combined oral contraceptives,COC 及肾素 - 血管紧张素系统( renin - angiotensinsystem,RAS) 通路中 ACE / AGT 基因功能性单核苷酸多态性( single nucleotide polymorphisms,SNPs) 与高血压发病风险的关系的研究提示: ACE 基因 I/D位点 D 等位基因和 A2350G 位点 G 等位基因可能是长期服用 COC 妇女发生高血压的风险等位基因。3. 3 国产低剂量口服避孕药与心血管疾病的关系及影响因素有关国产 OC 与心血管疾病 ( cardiovasculardisease,CVD) 的关系研究 甚少,我国 1988 ~ 1993年在北京市 11 家医院进行的 OC 与 CVD 的病例对照研究结果( 148 例病例,444 例对照) 认为: 连续使用 OC( 主要是复方 18 甲短效片) 时间达 24 个月以上与 CVD 有较明显的关系,既往有高血压史、有CVD 家族史、现患高血压和现在使用 OC 与 CVD 之间有不同程度联系,高血压患者服用 OC 发生 CVD的危险性高达 8. 84%。2001 年国内徐卫历等人的研究认为 OC 很可能是女性脑出血的独立危险因素。全球最大样本的中国 11 万健康妇女 3 年的前瞻性队列研究结果表明: 国产低剂量 OC 当前使用者中出血型脑卒中发病风险为非使用者的 3. 60 倍( 1. 73,7. 53) ,停用 5 年以内发生出血型脑卒中的RR 仍高达 3. 09( 1. 26,7. 57) ,停用 5 年以后 RR 明显下降; 高血压可能是出血型脑卒中最重要的危险性因素。3. 4 国产低剂量口服避孕药与升高心血管疾病风险的相关机制研究近期研究发现 ACE 基因 I/D 的 D 等位基因可能为潜在的风险等位基因。COC 暴露与 ACE I/D,ACE 2350 和 AGT A - 20C 的联合作用增加出血型脑卒中发病的风险大于 COC 暴露与单基因型联合作用。而 COC 暴露时间与 ACE 基因和 AGT 基因的联合作用显著增加脑卒中患病的风险,尤其是增加出血型脑卒中患病的风险。4 正确认识口服避孕药非避孕健康益处与不良反应4. 1 使用口服避孕药是安全的OC 的非避孕健康益处提高妇女健康水平。近期的多数研究结果表明,大多数妇女由于 OC 的许多非避孕健康益处预防了许多疾病的发生,降低了死亡风险而增加了期望寿命,提高了妇女的生活质量和健康水平。多数肿瘤和心血管疾病的发生是多种因素共同作用的结果,OC 作为这其中的一个环境因素,单独服用不会引起发病风险明显增高,只有在某些高危状态下,例如 HPV 病毒感染、不良性行为、吸烟、肥胖、脂代谢紊乱、高血压以及某些遗传风险影响( 如携带 BRCAl 突变基因、凝血因子V Leiden 突变、肾素 - 血管紧张素系统 AGT 和 ACE基因异常等) 才可能增加肿瘤和心血管疾病的风险。4. 2 口服避孕药不良反应报告与处理根据可疑即报的原则,发现可能与 OC 有关的不良反应应详细记录、调查、分析、评价、处理,由医师、护士和药师填写《药品不良反应/事件报告表》,通过登录国家人口计生委计划生育药具不良反应监测中心网站( www. scars. org. cn) 实现在线报告。OC 的不良反应程度较轻,即通常称副反应或副作用,是指正常用法用量时出现的与避孕目的无关的不适,一般不需要处理会自行缓解。不良反应较重者可停用避孕药观察或对症治疗。对某种避孕药有反应时可更换另一种避孕药或另一种适宜的避孕方法。严重不良反应发生率很低,比较罕见,一旦发生必须积极抢救,即使尚未确定与避孕药的关系,也应立即上报。5 口服避孕药不良反应的预防策略与措施5. 1 预防策略以一级预防和特异预防为主促进生殖健康,结合二级预防以早期发现早期治疗。通过避孕药上市后的严密监测和系统报告获得不良反应信息,客观地做出安全性评价; 用特种方式告知医生和使用者,强化规范管理,指导安全使用避孕药,减少或避免不良反应发生。5. 2 预防措施OC 提供者: 熟悉 OC 的作用机制、优缺点、正确的使用和注意事项等; 掌握避孕药的适应证和禁忌证,按照世界卫生组织《避孕方法选用的医学标准》中有关 OC 选用的分级情况( 适用,慎用,不宜使用和禁用) 指导妇女选用适宜的避孕药,实行定期随访服务; 实施避孕药不良反应报告制度,及时发现并处理问题; 加强专业培训,提高基层医务人员对避孕药不良反应的鉴别和防治能力。特别要熟悉和掌握 OC 使用者严重危害健康的重大疾病预防措施。OC 使用者: 选择避孕方法时充分咨询有关问题,在医生的指导下根据自己的健康状况选择适宜的避孕方法; 在有计划生育技术服务执业许可资格的机构接受有执业资格的医生、护士和药师提供的技术服务; 有良好的自我保健意识,定期去计划生育门诊随访; 重视自身健康权益,发现不适及时到计划生育技术服务机构或医院咨询、检查和治疗,在必要的情况下更换新的适宜的避孕方法。避孕药生产企业: 向群众提供的避孕药具应当安全、有效,符合国家规定的质量技术标准,应明示适应证、禁忌证和可能的不良反应。【参考文献】[1] Shufelt CL,Bairey Merz CN. 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外阴阴道假丝酵母菌病( VVC) 诊治规范修订稿作者单位: 北京大学第一医院妇产科,北京 100034通讯作者: 廖秦平,电子信箱: xyxlzh@ hotmail. com中华医学会妇产科分会感染协作组刘朝晖,廖秦平 执笔关键词: 外阴阴道假丝酵母菌病; 诊治规范Keywords: vulvovaginal candidiasis; specification of diagnosis and treatment中图分类号: R711 文献标志码: C外阴阴道假丝酵母菌病( vulvovaginal candidiasis,VVC)曾称为霉菌性阴道炎、外阴阴道念珠菌病等,其病原菌是以白假丝酵母菌为主的酵母菌,其他如光滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌等占少数。1 VVC 的分类VVC 分为单纯性 VVC 和复杂性 VVC。单纯性 VVC 是指正常非孕宿主发生的、散发、由白假丝酵母菌所致的轻或中度 VVC。复杂性 VVC 包括: 复发性 VVC、重度 VVC、妊娠期 VVC、非白假丝酵母菌所致的 VVC 或宿主为未控制的糖尿病、免疫低下者。见表 1。重度 VVC 是指临床症状严重,外阴或阴道皮肤黏膜有破损,按 VVC 评分标准( 见表2) ,评分≥7 分为重度 VVC。复发性 VVC 是指 1 年内有症状性 VVC 发作 4 次或 4 次以上。表 1 VVC 的分类法: RVVC 或有症状但多次显微镜检查阴性者,应采用培养法诊断,同时进行药物敏感试验。2 VVC 的诊断2. 1 临床表现 ( 1) 症状: 外阴瘙痒、灼痛,还可伴有尿痛以及性交痛等症状; 白带增多。( 2) 体征: 外阴潮红、水肿,可见抓痕或皲裂,小阴唇内侧及阴道黏膜附着白色膜状物,阴道内可见较多的白色豆渣样分泌物,可呈凝乳状。2. 2 实验室检查 ( 1) 悬滴法: 10% KOH 镜检,菌丝阳性率 70% ~80%。生理盐水法阳性率低,不推荐。( 2) 涂片法: 革兰染色法镜检,菌丝阳性率 70% ~ 80%。( 3) 培养3 VVC 的治疗3. 1 治疗原则 ( 1) 积极去除 VVC 的诱因。( 2) 规范化应用抗真菌药物,首次发作或首次就诊是规范化治疗的关键时期。( 3) 性伴侣无须常规治疗; RVVC 患者的性伴侣应同时检查,必要时给予治疗。( 4) 不常规进行阴道冲洗。( 5) VVC 急性期间避免性生活或性交时使用安全套。( 6)同时治疗其他性传播感染。( 7) 强调治疗的个体化。( 8)长期口服抗真菌药物要注意监测肝、肾功能及其他有关毒副反应。3. 2 抗真菌治疗3. 2. 1 治疗方法 包括阴道用药和口服用药两种。3. 2. 2 治疗方案3. 2. 2. 1 单纯性 VVC 下列方案任选一种,具体方案如下: ( 1) 阴道用药: ①咪康唑软胶囊 1200mg,单次用药。②咪康唑栓或咪康唑软胶囊 400mg,每晚1 次,共3d。③咪康唑栓 200mg,每晚 1 次,共 7d。④克霉唑栓或克霉唑片500mg,单次用药。⑤克霉唑栓 100mg,每晚 1 次,共 7d。⑥制霉菌素泡腾片 10 万单位,每晚 1 次,共 14d。⑦制霉菌素片 50 万单位,每晚 1 次,共 14d。( 2) 口服用药: 氟康唑150mg,顿服,共 1 次。3. 2. 2. 2 重度 VVC 应在治疗单纯性 VVC 方案基础上,延长疗程。症状严重者,局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂。氟康唑: 150mg,顿服,第 1、4 天应用。其他可以选择的药物还有伊曲康唑等,但在治疗重度 VVC 时,建议 5 ~7d 的疗程。3. 2. 2. 3 妊娠期 VVC 早孕期权衡利弊慎用药物。选择对胎儿无害的唑类阴道用药,而不选用口服抗真菌药物治疗。具体方案同单纯性 VVC,但长疗程方案疗效会优于短疗程方案。3. 2. 2. 4 复发性 VVC 治疗原则包括强化治疗和巩固治疗。根据培养和药物敏感试验选择药物。在强化治疗达到真菌学治愈后,给予巩固治疗至半年。下述方案仅供参考:强化治疗: 治疗至真菌学转阴。具体方案如下: ( 1) 口服用药: 氟康唑 150mg,顿服,第 1、4、7 天应用。( 2) 阴道用药:①咪康唑栓或软胶囊 400mg,每晚 1 次,共 6d。②咪康唑栓1200mg,第 1、4、7 天应用。③克霉唑栓或片 500mg,第 1、4、7 天应用。④克霉唑栓 100mg,每晚 1 次,7 ~ 14d。巩固治疗: 目前国内、外没有较为成熟的方案,建议对每月规律性发作 1 次者,可在每次发作前预防用药 1 次,连续 6 个月。对无规律发作者,可采用每周用药 1 次,预防发作,连续 6个月。对于长期应用抗真菌药物者,应检测肝、肾功能。3. 3 VVC 治疗中的特殊情况3. 3. 1 关于 VVC 再发 曾经有过 VVC,再次确诊发作,由于1 年内发作次数达不到4 次,不能诊断为复发性 VVC,称为 VVC 再发。对于这类 VVC,尚无明确分类,建议仍按照症状体征评分,分为单纯性 VVC 或重度 VVC。治疗上,建议根据此次发作严重程度,按照单纯性 VVC 或重度 VVC治疗,可以适当在月经后巩固 1 ~2 个疗程。要重视对这类患者的好发因素的寻找及去除。3. 3. 2 混合感染 VVC 易合并其他病原体感染,常见的混合感染有 VVC 合并滴虫阴道炎、细菌性阴道病等,应选择针对各种病原体感染治疗。4 随访症状持续存在或 2 个月内再发作者应进行随访。对RVVC在治疗结束后 7 ~ 14d、1 个月、3 个月和 6 个月各随访 1 次,3 个月及 6 个月时建议同时进行真菌培养。( 2012 -03 -01 收稿
完全无规律可循的出血。③闭经(amenorrhea):原发性闭经(primary amenorrhea)指16岁尚无初潮,继发性闭经( secondary amenorrhea)指月经自然来潮若干时间后又停闭6个月以上月稀发月经(oligomenorrhea)指周期在38 d}24周。⑤用于激素避孕者突破出血(breakthrough bleeding)的术语有:量较多用卫生巾者为bleeding,量少不需用卫生巾者为spottingo2.3 FMDG提出慢性AUB和急性AUB的概念慢性AUB的定义是:近6个月中至少有3次源自宫腔的出血量、规律性和时机的异常,为须进行规范诊断治疗的对象。言外之意是:月经周期受到许多偶发因素的影响导致偶然1}2次的异常,可短期观察期待自然恢复,不一定要启动复杂的诊疗步骤。急性AUB定义为一次大量出血的发作,按照临床医生的观点,其严重性已必须紧急干预以防进一步失血。急性AUB可见于有或无慢性AUB病史的患者。3 FIGO非妊娠育龄妇女AUB病因新分类系统:PALM-COFIN系统 PALM-COEIN系统是FMDG在2011年发表的[510该系统仅涉及非妊娠育龄妇女AUB,不包括青春发育前和绝经后妇女AUB。共分为9个类型,按照英语首字母缩写为PALM-COEIN,即息肉(Polyp )、子宫腺肌病(Adenomyosis )、平滑肌瘤(Leiomyoma)、恶性肿瘤和增生(Malignancy and hyperplasia)、凝血病(Coagulopathy )、排卵障碍(Ovulatory disorders )、子宫内膜(Endiometrium )、医源性(Iatrogenic)和未分类( Not classified )。简言之,PALM部分存在结构改变,可采用影像学技术和(或)采用组织病理方法观察检查;而COEIN部分无结构性改变,不能采用影像学或者组织病理方法确认。这些分类是为便于开发现有和后续的亚分类系统。任一患者可存在一个或多个引起AUB或与AUB有关的病因,另一方面,已发现的疾病如子宫腺肌病、子宫肌瘤和子宫颈管内膜息肉或子宫内膜息肉也可能不是引起AUB的原因。 ①宫腔息肉(AUB-P )。经超声检查(无病理学证据)和(或)宫腔镜检查(有病理学证据)确认。必须排除子宫内膜的息肉样改变,因为那是正常子宫内膜的变异。将来可根据息肉的体积、位置、数量、形态和组织学进一步进行亚分类。 ②子宫腺肌病(AUB-A )。传统诊断标准是依据子宫切除标本中内膜组织在内膜一肌层界面以下病理检查,但标准变异大,应用价值有限。目前诊断主要是超声和核磁共振成像(M RI)标准。考虑可采用M RI的妇女有限,建议至少采用超声诊断。 ③子宫平滑肌瘤(AUB-L )。大部分无症状,不是AUB的原因。FMDG对子宫肌瘤又做了进一步分类:初级分类只反映是否存在一个或多个子宫肌瘤,由超声检查确定,不考虑肌瘤的位置、数量和大小。二级分类将影响子宫腔的茹膜下肌瘤(SM)与其他肌瘤(0)区分开,因为前者最可能引起AUB。三级分类将肌瘤先分为茹膜下、其他和混合性3大类后又进一步细分,黍占膜下肌瘤又分为带蒂完全位于宫腔内}0型),}50%位于肌壁间(1型),>50%位于肌壁间(2型);其他型肌瘤又分为完全肌壁间但紧靠内膜(3型)、完全肌壁间(4型)、浆膜下)50%位于肌间(5型)、浆膜下<<50%位于肌间(6型)、带蒂浆膜下(7型)、其他特殊类型(如宫颈肌瘤、阔韧带或寄生肌瘤)。 ④恶性肿瘤和不典型增生(AUB-M ) o AUB-M是引起AUB的重要原因。对育龄女性,尤其有高危因素如肥胖或长期无排卵者,必须考虑到该诊断。可按WHO或FIGO相关系统进一步分类。 ⑤凝血异常的全身性疾病((AUB-C ) o AUB-C指可引起AUB的多种止血、凝血功能异常的全身性疾病。高水平的证据表明,约13%月经过多者的生化检查可发现凝血异常,最常见是von Willebrand病,其中约90%可通过详问病史确定。尤其对初潮起即有月经量多,既往有手术或拔牙后出血多,或反复牙故出血、鼻l}}、皮肤癖斑,或家族中有出血疾病者,应请血液科会诊,筛查von Willebrand因子。 ⑥排卵障碍(AUB-0 )。出血时间及量不定,有时会引起大出血。持续无排卵主要由下丘脑一垂体一卵巢轴功能异常引起。雌激素持续作用于内膜,缺乏周期性孕酮对抗,引起雌激素突破性出血或撤退性出血。常见于青春期、绝经过渡期。有些患者可因多囊卵巢综合征、甲状腺功能低减、高催乳素血症、精神压力、肥胖、厌食、减肥或过度运动以及CCC体激素、酚P}嗓类和三环类抗抑郁药等药物引起。黄体功能不足可引起经间出血。 ⑦子宫内膜原因(AUB-E )。当AUB仍有周期规律可循,表明有正常排卵,又缺乏其他明确病因时,很可能是子宫内膜局部止血机制异常引起的,包括缺乏血管收缩因子(内皮素1和前列腺素F2司,纤溶酶原激活物过多引起纤溶亢进和促血管扩张物质产生过多(如前列腺素E2和前列环素)。其他表现为经间期出血,如子宫内膜炎和感染、局部炎性反应异常或子宫内膜局部血管形成异常。目前还没有诊断这些疾病的特异方法,因此诊断AUB-E必须在有排卵的基础上排除其他明确异常后确诊。 ⑧医源性(AUB-I )。很多医疗干预会导致AUB或与AUB有关。使用外源性备体激素时“突破性出血”,使用左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS )的妇女在放置后最初6个月常发生突破性出血。当考虑AUB是继发于华法林或肝素等抗凝药,或者使用干扰多巴胺代谢引起排卵障碍的药物时,分别分类为AUB-C或AUB-Oo ⑨未分类(AUB-N )。在某个患者中,因未充分诊断或检查,或极端罕见,可能存在一些引起或不引起AUB的情况,包括动静脉畸形、子宫肌层肥厚、其他一些只能由生化或分子生物学的方法确诊的疾病。目前被划分到AUB-N,将来可能被新分类代替,或归人已有的分类中。 一个患者可能存在一个或多个引起AUB的因素。PALM-COEIN系统对所有患者以缩写的形式列出所有因素,如PoAoLysh)Mo-Co}oEoIoNo。有的患者可能存在分类中某个病理情况,如浆膜下肌瘤,但是与AUB并无因果关系,因此在应用该分类系统时需对患者进行全面的分析。4 PALM-COF}IN系统与中国大陆原」SUB病因分类的比较及其新颖点 中国大陆妇科内分泌学界对AUB术语的认识与欧洲国家相同,也存在类似的混淆,例如询问月经史时不仔细询问4个要素,以确定出血模式。AUB,DUB及月经过多这3个术语的定义原本是不同的,却常常不加区别而混用。2009年笔者对参加北京协和医院第六届实用妇科内分泌学习班的274名医生进行了问卷调查,结果发现,认为AUB是症状体征者占56%,认为DUB是诊断者占85%,认为月经过多是症状体征者占54% o 既往AUB病因的分类包括器质性疾病、功能失调、医源性病因三大类。器质性疾病是指PALM-COEIN系统中的AUB-P,AUB-A,AUB-L,AUB-M,AUB-C及部分AUB-E,AUB-N。医源性病因相当于PALM-COEIN中的AUB-I。功能失调强调的是排除器质性病变。基本病理生理改变为中枢神经系统下丘脑一垂体一卵巢轴神经内分泌调控异常,或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常。同时进一步分为无排卵DUB}AUB-0)和有排卵DUB DAUB-E)两大类。 AUB新术语系统强调月经的4个要素,外加IMB、不规则子宫出血两个术语,简明易懂,定义清晰。慢性AUB定义的提出意味着偶然1}2次月经异常,可短期观察期待自然恢复,不一定启动复杂的诊疗步骤。PALM-COEIN分类系统逻辑合理、诊断思路更全面、规范,便于记忆操作,从而较易于避免误诊、漏诊、不当或过度治疗。尤其强调AUB-E的特点是在正常排卵周期的基础上排除其他明确异常后确诊。IMB的病因有:AUB-E子宫内膜炎/感染、局部炎性反应或血管异常)和AUB-0(黄体功能不足)。另设立AUB-N为未经充分诊断或检查、极端罕见的病因留有继续澄清发展的余地,可谓考虑周密及卓有远见!2012年美国妇产科学会已发表公告[01,支持采用PALM-COEIN系统,并对相关临床问题进行了讨论。为了与国际接轨,在阅读国外文献、交流、国际合作时有共同语言,不引起误读、误解,妇产科各方面专家学者有必要讨论引进此分类系统。要将该系统应用于日常医疗,尚须不断实践与逐渐习惯。 参考文献Fraser 1S. Menstrual c:onfusion[J]. lnt J Gynec:ol Obstet, 2008,100(1):1-3.Wook:oc:k JG,Ctitc:hley 110,Mumo MG,et al. Review of the confusionin c:uwent and historic:al tetxninology and definitions for disturbanc:esof mentmal bleeding }J}. Fertil Steri1,2008,90(6) ; 2269-2280.Fraser 1S,Critc:hley 110,Munro MG,et al. A proc:ess designed tolead to international agreement on terminologies and definitionsused to describe abnormalities of menstrual bleeding }J}. FertilSteril , 2007 , 87 (3 ) ; 466-476.Fraser 1S,Critc:hley 110,Munro MG,et al. Can we ac:hieve interna-tional agreement on terminologies and definitions used to describeabnormalities of menstrual bleeding?[J]. llum Reprod,2007,22(3);635-643.Munro MG,Critc:hley 110,Fraser 1S,et al. "fhe F1G0 caassific:anonof causes of abnotxnal utering bleeding in the reproductive years[J]. Fertil Steril, 2011, 95 (7 ) ; 2204-2208.Committee on l'racaic:e Bulletins-Gynecology. Practice bullettin no.128 diagnosis of abnotxnal uterine bleeding in reproducaive-agedwomen[J]. Obstet Gynec:o1,2012,120(1):197-206. (本文编辑:王听) [收稿日期:2013-01-07}
生殖道畸形及人工流产手术谢梅青,马婷婷摘要:生殖道畸形特别是子宫畸形是导致人工流产手术失败的常见原因。术前仔细诊断是防止手术并发症发生的关键。对术前怀疑有生殖道畸形的患者,临床工作者应尽量采用可视化的人流方法进行手术操作并于术中根据不同类型采用相应的处置对策。一旦发现漏吸、穿孔或吸宫不全等并发症,应立即采取相应的补救措施。关键词:生殖道畸形; 人工流产; 手术中图分类号:R715. 2 文献标志码:CAbstract: Genital malformation,especially congeni-tal uterine anomaly, is a common contributor tofailed induced abortion. Careful pre-operative diag-nosis is crucial to avoid the occurrence of surgicalcomplications. When suspecting the existing of geni-tal malformation beforeoperation,clinical workershad better perform surgical evacuation under visual-ization and takecorresponding measures according tovarious types of malformations. Once the complica-tions of leakage,perforation or incomplete abortionfound,remedial measures should be taken immedi-ately.Keywords: genital malformation; induced abortion;surgery女性生殖道畸形合并妊娠时,由于其特殊的解剖特点常常给人工流产术时操作造成困难。在实际工作中,如医生在术前没能发现生殖道畸形,术中易出现漏吸、吸宫不全、子宫穿孔等并发症,增加再次手术的风险。1 导致人工流产手术困难的常见生殖道畸形女性生殖道畸形按照能否正常完成性生活分为两大类,一类是由于生殖道畸形而无法性生活者,如处女膜闭锁、先天性无阴道和阴道闭锁等,此类与人工流产手术无关。另一类是虽有畸形但性生活正常者,其中包括虽能性生活但不能受孕,如先天性宫颈闭锁、子宫未发育或发育不良等,此类亦与人工流产关系不大。但是,如果能正常性生活,但存在生殖道畸形,如双子宫畸形、残角子宫、纵隔子宫、阴道纵隔、阴道不全性横隔等,会大大增加人工流产手术失败的风险。子宫在胚胎发育过程中由两侧副中肾管发育、融合、吸收演变而来,当上述某一过程受到某种因素影响而停止,将形成各种类型的子宫畸形,总体发生率约为 0. 5%,其中双角子宫占39%,纵隔子宫占34%,双子宫占11%,弓形子宫占 7%,单角子宫( 多数伴有对侧的残角子宫) 占 4. 5%,其他类型占 4%[1]。在人工流产手术中,常见的畸形子宫类型为双角子宫、纵隔子宫和双子宫( 合并或不合并阴道畸形) 。弓形子宫接近正常子宫的解剖结构,人工流产并发症较少。罕见的类型为阴道斜隔综合征合并斜隔侧子宫妊娠以及残角子宫妊娠。2 生殖道畸形合并妊娠的诊断生殖道畸形合并早孕时因无明显征象难以与正常子宫宫内妊娠相鉴别,多在人工流产手术失败后确诊。因此,术前诊断是防止手术并发症的关键。人工流产手术前,某些特殊的病史、仔细的妇科检查、必要时影像学检查可以及时发现生殖道畸形。2. 1 生殖道畸形的病史特点 应注意患者有无月经过多、月经期延长、痛经、原发闭经等异常月经史,有无反复自然流产、原发或继发不孕史、早产史、胎位异常、带环受孕等不良孕产史,有无性交困难、既往人工流产术时误吸和漏吸、泌尿系畸形等病史。残角子宫妊娠的病人往往自月经初潮开始即有逐渐加重的痛经史,每次疼痛时间要比经期长数日,用止痛药无效。阴道不全横隔可有性生活困难或不适。阴道纵隔大多无特别不适。有孔的阴道斜隔大多伴随月经过后长时间的褐色白带,且较正常白带量多。有文献报道在反复自然流产的妇女中,3. 2% ~ 6. 9%可能合并严重的子宫畸形[2]。另有研究发现子宫畸形妇女早产的发生率为 39. 7%,约为正常对照组的 3. 5 倍[3]。有些患者可能既往有生殖道畸形手术史,还有些病例可能在以往的剖宫产或反复流产中发现。2. 2 仔细的妇科检查 人工流产术前仔细的妇科检查是识别生殖道畸形的重要方法,特别是无临床症状的生殖道畸形。首先,要仔细窥视阴道和宫颈情况。阴道和宫颈畸形常常提示有子宫畸形存在,而阴道畸形多可在术前明确诊断。用窥器检查时,可发现阴道纵隔是阴道被一纵形黏膜分为两条纵形通道,但是,在大多数患者放置窥器时,往往直接进入发育较好的或较宽大的一侧阴道,忽视发育较差的一侧而导致漏诊。阴道完全纵隔常合并双子宫或完全纵隔子宫。因此,要仔细辨别有几个宫颈。阴道横隔在窥器检查时,可见阴道较短或仅见盲端,横隔中部可见小孔。检查宫颈时,当发现宫颈位置不对称、宫颈异常肥大或发育较小、双宫颈、宫颈管内有纵隔、穹窿部位不对称时应考虑到子宫畸形的可能。其次,妇科盆腔双合诊及三合诊检查时应注意子宫的大小、位置、形态以及宫旁有无包块。双角子宫妊娠时,妇科检查可触及宫底横径较宽,双角子宫还可扪及宫底部有凹陷、子宫峡部有分叉感,宫体前壁或侧壁有凸出处,宫体较正常妊娠月份宫体大,一侧软,一侧宫体略硬。双子宫一侧宫体妊娠,也可清楚触及两个分开的不对称大小的宫体。残角子宫妊娠时,双子宫体征很明显,增大的残角子宫常与对侧正常子宫并列,两个子宫根部相连,但仅有一个宫颈与阴道相通。当怀疑存在子宫畸形时,应进一步行经阴道超声检查或 MRI 以明确诊断。2. 3 辅助检查 术前妇科检查多可以发现双宫颈和双子宫畸形,但是多数子宫畸形如双角子宫、纵隔子宫、单宫颈双宫体等单靠双手检查较难确诊。因此,影像学检查具有重要的地位。在非妊娠期,大多数子宫畸形可以通过宫腔造影、腹腔镜和宫腔镜检查证实,但这些均属于侵入性操作,人工流产手术前不宜常规使用。适宜的辅助检查方法为超声和 MRI 检查。超声检查具有简单易行、无创、价廉等特点,是人工流产术前首选的辅助检查方法。目前最常使用的是经阴道二维超声( 2DUS) 检查。2DUS 对于了解子宫病变及孕囊植入部位已经比较准确可靠,但对于子宫畸形种类的判断仍然存在一定的困难。三维超声( 3DUS) 的容积重建技术可以多角度、多平面地显示子宫的外形轮廓及宫腔形态,根据需要获得任意一个平面用于诊断,准确地判断子宫畸形的类型[4]。MRI 亦为一种无创性的检查方法,具有多参数、多方位成像的特点,凭借其对软组织的高分辨率能精确显示宫腔结构及宫底外观形态,对宫腔内的分隔组织或其他成分进行独特的定性,是诊断先天性子宫畸形的可靠方法。目前,对于 3DUS 和 MRI 诊断子宫畸形准确性的高低不同文献报道不一致,但是 3DUS 具有价格相对低廉、检查时间较短、使用更广泛等优势[5]。3 生殖道畸形人工流产手术的处置对策与操作技巧生殖道畸形是人工流产手术失败的一个重要危险因素。国内报道子宫畸形的人工流产手术并发症发生率约为35% ,主要为漏吸、吸宫不全和子宫穿孔[6-7]。畸形子宫妊娠行人工流产术并发症发生率虽然较高,但并非不可避免。以下是不同生殖道畸形的人工流产手术在术中的处置对策和操作技巧。3. 1 双子宫 双宫颈双子宫畸形往往有一侧宫颈发育不良,合并双阴道时可有一侧阴道狭窄,单宫颈双子宫畸形使得宫颈发生畸形变异。因此,双子宫畸形时容易造成手术操作困难。对阴道狭窄者可局部用润滑剂或浸润麻醉后使阴道放松再行手术; 对宫颈狭窄者,可于术前 6 ~ 8 h,严格消毒下放置宫颈扩张棒或橡皮导尿管,也可以于术前口服或在阴道后穹窿或直肠内放置米索前列腺醇,均可以起到软化和松弛宫颈的作用。术者应特别警惕单宫颈双子宫畸形,应将探针紧贴宫颈左右侧壁慢慢伸入宫腔,再用宫颈扩张器逐号扩张宫颈狭窄部位,然后再进行吸宫。对于双子宫畸形,最好均做双侧宫腔吸刮。一方面可以防止漏吸,特别是防止双宫腔同时妊娠的漏吸; 另一方面将非妊娠宫腔的蜕膜同时吸出,可以防止术后流血时间过长。3. 2 纵隔子宫 纵隔子宫可以分为两类,一类是完全纵隔子宫,另一类是不全纵隔子宫。完全纵隔子宫的纵隔达到或超过宫颈内口,将子宫分为两个宫腔,当双宫腔与阴道均相通时,处置时应将吸管沿子宫侧壁进入宫腔,在宫颈内口水平开始紧贴宫壁一侧试探寻找,分别探寻两个宫腔,尽可能将妊娠物及非孕侧宫腔蜕膜完全清除。当完全性子宫纵隔形成的两个宫腔中,其中一个宫腔与阴道不相通时( 阴道斜隔合并斜隔侧子宫妊娠,或是单宫颈) ,若妊娠发生在该侧宫腔,易导致漏吸。操作时应在超声引导下尽量寻找双侧宫腔之间的通道,设法打通阴道( 先切除阴道斜隔) 与妊娠侧子宫,顺利地从阴道完成人工流产手术。若阴道与妊娠侧子宫不能相通,需行剖腹取胎术,术中可一并切除纵隔以免对今后分娩造成影响。不全纵隔子宫多能顺利完成人工流产手术,操作时应明确胚胎着床位置,吸管应尽量达到双侧宫角的顶部避免吸宫不全。3. 3 双角子宫 双角子宫多伴有宫颈发育不良,人工流产手术最大的困难就是宫颈内口的探入与扩张,加之双角子宫因其宫腔形状不规则,宫腔面积较大,易致宫腔操作困难,人工流产不全、漏吸等并发症。对宫颈狭窄者同样可以术前给予米索前列腺醇。探测宫腔时,应从宫颈内口不同方向进行探查,扩张器逐步扩张宫颈狭窄曲折部,切勿粗暴操作。手术操作时,应注意双角子宫存在宫体峡部侧弯的特点,探针进入宫颈内口后需做短暂停顿,术者可在超声的引导下调整进针的角度再缓慢探查,在吸宫和搔刮的过程中要全面彻底,应常规做双宫腔吸刮。3. 4 阴道纵隔和阴道横隔 完全或不完全阴道纵隔( 或横隔) 可使阴道上段狭窄,宫颈发育不良,手术中较难暴露宫颈和扩张宫颈困难而致难以进入宫腔进行操作。对于人工流产手术操作困难的阴道纵隔或横隔,有时需要在局麻或骶麻下将阴道纵隔或横隔切开,清楚的暴露宫颈后,方可进行人工流产手术。值得注意的是,应将纵隔或横隔切缘缝合后再行人工流产,尽量不污染创缘,以免发生子宫内膜异位症。3. 5 阴道斜隔综合征 妊娠若发生在阴道斜隔对侧宫腔,对人工流产手术的影响一般不大。但妊娠若发生在斜隔侧宫腔,往往可致人工流产困难。阴道斜隔综合征一旦确诊,经阴道进行斜隔切除术是首选的手术方式。对合并斜隔侧宫腔妊娠的患者,可于术前口服米索前列醇导致子宫收缩出血,引起隔后腔积血,选取最突出的部位进行穿刺抽出积血并扩大切口,切除尽可能多的斜隔组织,缝合创缘后再行人工流产手术。3. 6 残角子宫 残角子宫妊娠的发生率约为 1 /76000,90% 的残角子宫与单角子宫的宫腔不相通[8]。残角子宫由于一侧无圆韧带及阔韧带支持,其肌层又因发育不良和血供不佳,易发生子宫扭转或宫体破裂而致急腹症。因此,残角子宫妊娠一经确诊,不应该继续进行阴道操作,而均需采取剖腹探查术,切除残角子宫,以免发生意外。生殖道畸形合并妊娠属于高危人工流产,应尽量在可视的情况下进行操作。最常采用腹部超声的方式配合人工流产,但此时膀胱必须充盈,无痛手术麻醉时,易发生尿失禁而无法实现可视化。超导可视化人工流产技术使用短效静脉麻醉处理措施,在短时间内,患者自动进入睡眠状态,并且其将阴道超声技术与人工流产技术结合起来,不受肠道气体和腹部脂肪的干扰,也无需膀胱充盈,术中定位更加准确,提高了手术的安全性。内镜下可视人工流产术是近几年兴起的另一种可视人工流产术,它是将内镜安装在带吸管孔道的镜鞘中,再进入宫腔行手术操作,能将子宫内的全部情况反映到荧光屏幕上,实现了真正的可视化。宫腔镜亦可用于人工流产术,但是宫腔镜手术时需要膨宫,负压吸引时血液会模糊镜头,处理人工流产时易发生并发症,因此,可在负压吸引前使用宫腔镜观察宫腔内情况,探明孕囊着床部位,采用负压吸引清除孕囊,其余非孕囊着床部位可采用较小负压吸引。术毕前,再次将宫腔镜置入宫腔,观察吸宫后的宫腔,如果无绒毛残留则手术结束,如有少许残留,可再次负压吸引 1 次。腹腔镜在人工流产术中主要用于子宫穿孔的诊断和处理,也可以上提子宫圆韧带改变子宫后屈程度,使子宫处于平位,有利于手术的顺利进行。手术者应根据医院的设备条件、患者的手术耐受程度及经济承受能力、并视具体情况来决定所采取的方法。在手术操作时,如果子宫位置过度前屈,术中可以宫颈钳夹住宫颈向前牵拉以消除宫颈与宫体之间的过度屈曲;如果子宫位置过度后倾,术者可站立手术,使吸管顺着子宫屈倾的方向达到宫底。因畸形子宫多有子宫发育不良,加之妊娠使得肌壁更加薄弱,因此术中应仔细操作,动作轻柔,切忌粗暴,以减少并发症的发生。4 生殖道畸形人工流产手术的并发症及其预防4. 1 原因 生殖道畸形合并妊娠若术前未能明确诊断或对其重视不足,则其发生漏吸、吸宫不全、子宫穿孔等并发症的概率大大增加。双腔子宫畸形( 双子宫,双角子宫,纵隔子宫) 时,非妊娠侧子宫由于妊娠早期内分泌激素的影响也相应增大而被误认为妊娠子宫导致漏吸。妊娠若发生在双子宫畸形中发育不良的子宫一侧,狭窄的宫腔也会引起手术施行的困难。双角子宫或纵隔子宫时,由于术前对胚胎着床部位不明确,吸头进入宫腔碰到侧弯的宫壁时误以为达到宫底或吸头虽进入宫腔但尚未达到角的顶部而造成漏吸或吸宫不全。畸形子宫由于肌层发育不良、宫腔形态不规则,加之早孕时宫壁松软,在盲目探查、负压吸引和刮匙搔刮时极易造成子宫损伤甚至穿孔。如探针进入双角子宫分叉区、子宫纵隔处或非孕侧宫腔,探得深度与进行妇科检查时测得的子宫深度不符,而强行进入极易导致子宫穿孔。4. 2 诊断及处理 ( 1) 子宫穿孔: 发生子宫穿孔时,手术者会突然感到失去宫壁阻力有落空感,探查宫腔深度与子宫大小不符,同时患者有剧烈腹痛,甚至出现血压下降、面色苍白等休克症状。此时应立即停止操作,改行腹腔镜检查或行剖腹探查术,在直视下行吸刮术并作子宫修补,并同时注意有无其他脏器的损伤,若有要立即处理。( 2) 漏吸或吸宫不全: 术后应该仔细检查吸出物,观察吸出物有无绒毛组织及其大小与孕周是否相符。若只看到蜕膜样组织而未见妊娠物或仅见较少的绒毛组织,应想到子宫异常或异位妊娠的可能,应再次进行仔细的妇科检查及必要的辅助检查,如经阴道超声或宫腔镜检查,以便及时发现异常,明确诊断。发现子宫畸形应及时在超声引导下进行宫内操作,若探针或吸头无论如何也触不到胎囊时,应采用其他方式终止妊娠,如药物流产、宫腔镜、腹腔镜等手段。一旦发现异位妊娠或残角子宫妊娠,应立即停止人工流产术,改行腹腔镜手术或剖腹探查术。4. 3 预防 人工流产手术失败的原因包括孕周过小( 小于6 周) ,子宫肌瘤,明显的子宫前倾或后倾,宫颈管扭曲狭窄,子宫畸形,异位妊娠,手术操作不谨慎[9]。因此,术前查清子宫位置、有无子宫畸形、子宫肌瘤,排除异位妊娠,并选择孕 7 ~12 周手术是保证人工流产手术成功的前提。发现生殖道畸形时,应由经验丰富的医生进行操作,反复探查宫腔大小,确定受孕子宫侧,最好运用超声实时监控,直视器械达到宫腔的部位、深度,进行术中全程监控,可以大大减少人工流产术并发症的发生。术后应将吸出物送病理检查,常规抗炎治疗,1 周后复查超声,2 周后复查尿 HCG,及时发现吸宫不全或漏吸,避免其他并发症的发生。参 考 文 献[1] Nahum GG. 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盆腔子宫内膜异位症临床分型戴 毅,冷金花摘要: 子宫内膜异位症( 内异症) 是生育年龄妇女的多发病、常见病。内异症不同的临床分型,主要包括目前最常用的 rAFS 分期、盆腔深部浸润型内异症分型( 包括 Koninckx 分型、Martin 分型、Cha-pron 分型ENZIAN 分型) ,以及预测内异症不孕患者自然妊娠预后的 EFI 评分和 AAGL 最新推出的表格评分系统。同时介绍了各分型的特点和不足。到目前为止,还没有令人满意的统一的临床分型,理想的临床分型仍在继续探索中。关键词: 子宫内膜异位症,深部浸润型; 分型; 分期; 疼痛; 不孕中图分类号: R711. 71 文献标志码: CAbstract: Endometriosis is a common disease inwomen of reproductive age. In this article,we intro-duced recurrently used classification systems inclu-ding rAFS staging system,which is widely used andhas been extensively evaluated,staging systems forDIE such as koninckx staging,Martin staging,Cha-pron staging and ENZIAN staging,EFI for infertilitypatients and the new potential classification system-AAGL tubulation system. Though there is no satis-factory clinical staging system so far,efforts trying todevelop new classification system that could describethe severity and outcome of disease,predict the preg-nancy outcome and the pain relapse and easy to learnare continuing.Keywords: endometriosis,deep-infiltrating; classifi-cation; staging; pain; infertility子宫内膜异位症( 内异症) 是生育年龄妇女的多发病、常见病,发病率呈明显上升趋势,可达 10% ~15%,占普通妇科手术的 30%以上。内异症所引起的痛经、下腹痛和性交痛、不孕,严重地影响妇女的健康和生存质量。内异症的发病机制不清,病变广泛,形态多样,且有浸润、转移和复发的恶性生物学行为,成为难治之症。目前治疗主要是根据不同病人的临床问题来选择治疗方式( problem-guided ther-apy) 。正确和良好的临床分型是有效治疗的前提,通过评估患者的疼痛症状、不孕、疾病进展和复发从而指导治疗,并且在临床工作中具有良好的可推广性。但到目前为止,内异症还没有一个能够令人满意和统一的分型,这正是我们未来工作需要攻克的难题。1 rAFS 的意义和局限性从 1921 年 Sampson 首次描述了内异症囊肿以来的近100 年中,内异症临床分型的研究和评估从来没有停止。由于内异症病变广泛、形态多样、临床症状多样,诞生了众多的分型。内异症分型的演变也反应了对内异症临床问题不断认识。Acosta 等 1973 年提出将内异症分成浅表型腹膜病变和卵巢子宫内膜异位囊肿。美国生育协会( American Fertility Society) 在此基础上于 1979 年提出了内异症的临床分期,并于 1985 年、1996 年两次修订了这个分期( revised American Fertility Society Sco-ring,rAFS) 。这是目前全世界临床上最普遍使用的内异症临床分期。这个评分系统仍然是以浅表病灶和卵巢子宫内膜异位囊肿为主要的分型对象,强调了盆腔粘连的影响力。它对浅表性病灶的分值权重比较低,对卵巢子宫内膜异位囊肿分值权重相对高,根据卵巢子宫内膜异位囊肿的大小设定不同的分值,子宫直肠陷窝的粘连程度分值权重最高。根据这个分型系统,绝大多数Ⅰ型和Ⅱ型的患者是浅表性病灶,Ⅲ型和Ⅳ型患者则是单侧或双侧大的卵巢子宫内膜异位囊肿。rAFS 分型仍然有其局限性。首先 rAFS 是一个术者的主观评分,而且可重复性差。有研究报道同一术者中 rAFS 再评分的相关性为 0. 38,而不同术者间为 0. 52,最大的差异发生在对卵巢子宫内膜异位囊肿和子宫直肠陷窝封闭程度的评分中[1]。更为重要的是,rAFS 分期对于患者妊娠结局[2]、疼痛症状[3]、复发的预测没有很好的相关性,与疼痛最为密切的深部浸润型病灶在 rAFS 系统中没有得以重视。深部 浸 润 型 内 异 症 ( deep-infiltrating endometriosis,DIE) 指浸润深度≥5mm 的内异症,常常累及重要脏器如肠道、输尿管以及膀胱等。DIE 与疼痛症状密切相关,影响患者的生存质量。大部分 DIE 病灶位于后盆腔,北京协和医院的资料显示: 98. 4%的 DIE 病灶位于后盆腔,常常累及重要脏器如直结肠或者输尿管,与疼痛症状关系密切,但是在rAFS 评分系统中却没有相应的体现和重视[4]。因此,随着对 DIE 的认识不断扩展和深入,现行的 rAFS 分期的片面性越来越明显,从而出现一系列的新的分型系统来补充 rAFS分期。2 盆腔深部浸润型子宫内膜异位症的分型1992 年 Koninckx 等[5]基于发生学的理论提出的分型将浸润型病灶与腹膜外的腺肌瘤区分开,将子宫直肠陷窝DIE 分为 3 型: Ⅰ型: 圆锥形浸润病灶; Ⅱ型: 深部病灶,表面有广泛粘连,可能为肠道受牵引而形成; Ⅲ型: 大部位病灶位于腹膜下方,侵犯直肠阴道隔,为外在性腺肌瘤。2001年 Martin 等[6]将 DIE 分为宫颈后、子宫直肠陷窝以及直肠阴道隔 3 种。宫颈后内异症包括直肠阴道隔前部分﹑阴道后穹窿﹑宫颈后方的后腹膜区; 阴道直肠陷窝内异症包括阴道壁﹑直肠壁﹑子宫直肠窝; 而阴道直肠隔内异症指腹膜内无明显病灶﹑病灶位于腹膜外的孤立病灶。2003 年法国 Chapron 等[7]根据盆腔 DIE 的解剖分布特征,提出DIE 的手术分型,将盆腔部位的 DIE 分为前部( A) 和后部( P) : A 包括膀胱反折和膀胱病变,P 又分为 P1( 骶子宫韧带病灶) ﹑ P2( 阴道病灶) 和 P3( 肠道病灶) 。P3 又分为无阴道浸润( V - ) ﹑有阴道浸润( V + ) 以及多发肠道病灶。2005 年提出的 ENZIAN 分型是所有内异症分型中最为复杂的分型[8],旨在对 DIE、腹膜后病灶以及盆腔其他器官内异症进行分型,从而作为 rAFS 分型的补充。ENZIAN分型根据 3 个轴向或水平,将后盆腔归纳为 A、B、C3 个腔,并根据病变的严重程度进行分类。其表示的符号: E 代表有内异灶,数字表示病变的大小,数字后的小写英文字母表示病变的解剖部位,若是双侧病变则用两个小写英文字母表示。A 是代表子宫直肠陷窝和阴道的纵轴的病变: E1a为孤立的子宫直肠陷窝病灶; E2a 为病变累及阴道上三分之一; E3a 为病变累及阴道中二分之一; E4a 为病变累及阴道下三分之一; B 代表骶子宫韧带和主韧带的病变: E1b 为孤立的骶子宫韧带结节 <1cm,E1bb 代表双侧 E1b; E2b 为病灶直径 >1cm; E3b 为病变累及主韧带,除外输尿管积水;E4b 病灶累及主韧带至盆壁和( 或) 输尿管; C 代表直肠和结肠病灶: E1c 孤立的直肠阴道隔病灶; E2c 代表直肠受累直径 <1cm; E3c 直肠病灶 > 1cm 小于 < 3cm,除外肠梗阻;E4c 表示直肠病灶 > 3cm 和( 或) 肠梗阻。此外 FB 为膀胱DIE,FU 为输尿管 DIE,FI 为小肠 DIE。Haas 等[9]在 219 例接受腹腔镜手术的内异症患者中比较了 ENZIAN 分型和 rAFS 分型,研究发现 ENZIAN 分型有助于描述盆腔 DIE 病灶,但是由于该分型过于繁琐,同样也没有很好的反应患者的不孕情况,从而没有得到妇科医师们的广泛接受和使用。北京协和医院对 177 例盆腔后 DIE( PDIE) 研究中,将临床症状和腹腔镜手术治疗纳入分型的依据,对其临床分型做了初步探讨。作者根据病灶是否累及阴道穹窿和直肠将 PDIE 分为 3 型: 单纯型: 即未累及穹窿或者直肠的 DIE,包括骶子宫韧带、子宫直肠陷窝的病灶; 穹窿型: 浸润阴道穹窿的 DIE; 直肠型: 后盆腔病灶累及直肠伴或不伴穹窿浸润。结果发现 3 种类型 DIE 临床症状之间有一定的特征性,穹窿型患者性交痛、肛门坠胀的发生率高,而直肠型患者排便痛的发生率增加,病程最长。在手术治疗中,直肠型手术时间最长、完全切净率最低,穹窿型术中出血量较多,这两种类型手术的难度均明显大于单纯型的患者[10]。这样的分型定义清晰,手术中容易界定,临床操作性较好。但北京协和医院分型中对肠道 DIE 的分型还需进一步细化,长期效果还需要进一步随诊观察,合理性尚须进一步验证。3 子宫内膜异位症不孕指数Adamson 等[11]通过收集 579 例内异症患者的腹腔镜术中病灶情况,进行统计学分析,找出与妊娠相关的因素,提出了子宫内膜异位症不孕指数( endometriosis fertility in-dex,EFI) ,并在 222 例患者中进行了前瞻性的研究。该评分综合了内异症严重程度,病史因素和输卵管功能,可有效地评估内异症患者的生育能力( 见表 1) 。病史因素和手术因素的评分相加最后得出 EFI 评分。根据子宫内膜异位症的不孕指数( EFI) 可评估子宫内膜异位症患者对不孕的影响。有学者报道子宫内膜异位症不孕指数不同,其 3 年的累积妊娠率亦不同。若不孕指数在 9 ~ 10 分,3 年累积妊娠率可达 70%以上; 而不孕指数为 0 ~ 3 分者,3 年累积妊娠率几乎为零。表 1 子宫内膜异位症不孕指数( 分)病史因素 评分 手术因素 评分年龄( 岁) LF≤35 2 7 ~8 3> 35 ~ 39 1 4 ~ 6 2≥40 0 0 ~3 0不孕年限( 年) rAFS 评分≤3 2 <16 1> 3 0 ≥16 0原发不孕 0 rAFS 总分继发不孕 1 <71 1≥71 0注: LF( least fouction) 是指两侧输卵管、输卵管伞端、卵巢的分别功能评分,并以最低的一项评分纳入最后的统计。根据各个部位的情况,将评分分成 0 ~4 分。0: 功能正常; 1: 轻度功能障碍; 2:中度功能障碍; 3: 重度功能障碍; 4: 缺失或者无功能EFI 主要用于预测不孕妇女腹腔镜手术分期后自然妊娠情况,评分越高,妊娠机会越高,反之亦然。预测妊娠结局的前提是男方精液正常,女方卵巢储备功能良好,且不合并子宫腺肌病。4 AAGL 子宫内膜异位症表格系统 ( AAGL endometriosistabulation system)2007 年美国妇科腔镜协会( American Association of Gy-necological Laparoscopists,AAGL) 开始提出了这套内异症表格分型系统[12]。严格的讲,这不是一个分型系统,而是一个基于 Excel 表格的计算机统计系统,旨在通过详尽记录患者术中的病灶形态学特征,最终为提出新的分型提供大量、详尽和可靠的数据。基于这些数据,AAGL 已经开始邀请全球 30 位著名的内异症专家对那些可能对疼痛和不孕相关的重要因素进行加权。现在这些专家在各个中心开展回顾性研究再评价和验证这些相关因素。有望在不久的将来,能诞生一个新的既准确反映病变范围和程度、又与疼痛和不孕良好相关的分型系统。AAGL 这项严谨而细致的宏大计划体现了多中心、多学科的完美结合。目前正在评估中。理想的临床分期方法应该基于疾病的自然史、病变浸润深度、症状严重性以及受累器官的最终结局,可以反映病变的严重性,进展情况和预后,指导临床治疗,预测患者的预后。内异症的分型虽然历经了 100 多年的演变,至今仍然没有一个全面的满意的分型。新的分型可能会基于组织病理学、影像学以及分子生物学,相信不远的将来内异症分型的研究会有进一步的发展。参 考 文 献[1] Hornstein MD,Gleason RE,Orav J,et al. 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泌尿系统子宫内膜异位症的处理华克勤摘要: 泌尿系统子宫内膜异位症已有较多报道,其往往与深部浸润型子宫内膜异位症有关。泌尿系统子宫内膜异位症多伴有严重的泌尿系统症状。泌尿系统的症状往往伴随有子宫内膜异位症的妇科症状。该疾病的诊疗往往需要妇科与泌尿科医师的通力合作。药物治疗仅适用小部分患者,且有一定缺陷。手术治疗能达到病灶切除的满意效果,且患者预后较好,不易复发。关键词: 子宫内膜异位症; 泌尿系统; 手术治疗中图分类号: R711. 71 文献标志码: CAbstract: Urinary system involvement is frequentlydocumented in the context of DIE; it rarely repre-sents the only manifestation of endometriosis. Urina-ry system endometriosis is commonly associated withsevere urinary symptoms. Both adequate diagnosisand successful treatment should be completed at ref-erence centers where a close collaboration between adedicated gynecologist and urologist is available.Hormone treatment still remains an option in a subsetof patients,while surgical treatment leads to satisfac-tory long-term outcome results in terms of patientcompliance and prognosis.Keywords: endometriosis; urinary system; surgerytherapy深部浸润型子宫内膜异位症( deep-infiltrating endome-triosis,DIE) 是指游离于子宫内膜层外的内膜腺体或间质浸润至腹膜后或盆腔器官壁≥5mm。泌尿系统子宫内膜异位症( 内异症) 近年来发病率逐渐升高,自 0. 3% ~12% 不等。其中膀胱内异症的发病率最高,占 85%,其中有 36% 的患者膀胱内异症为单发,输尿管累及为 9%,肾脏为 4%,尿道为 2%。膀胱内异症的发病平均年龄为 35 岁[1],绝经后罕见。其发病可能与遗传有关[2-3]。输尿管子宫内膜异位症少见,发生率仅为 0. 1% ~ 0. 4%,在深部浸润型子宫内膜异位症中发生率为 10% ~ 14%[4]。本文主要阐述膀胱及输尿管内异症的诊疗进展。1 发病原因膀胱内异症可分为原发性和继发性。DIE 中约 11%可伴随原发性膀胱内异症,继发性主要是医源性,多见于盆腔手术后,例如剖宫产或全子宫切除术后。据统计,约有50% 的膀胱内异症患者有盆腔手术史[5]。膀胱内异症病灶范围可由浆膜浸润直至黏膜,并常呈多发性,三角区及顶部最多见[6]。输尿管内异症常为单侧,多累及靠近子宫动脉交叉部位的远端输尿管,根据病灶发生部位分为腔外型和腔内型,其中腔外型约占 80%,为邻近内异症累及输尿管,输尿管受压,引起管壁和周围组织纤维化,进而导致输尿管狭窄、梗阻,形成肾积水,肾功能受损; 腔内型约占20% ,病灶位于输尿管黏膜层及管腔内,可引起明显梗阻和周期性血尿。两种类型可单独存在,也可并存,由于解剖位置的关系,左侧多见。膀胱内异症发病机制有胚胎源性、迁徙和转移源性、种植源性和医源性发生论,其中迁徙和转移论最被人们接受。输尿管内异症的发病机制存在 3 种学说: 苗勒管化生学说( 胚胎细胞种植学说) 、经血逆流学说、淋巴转移学说[7]。2 症状及体征泌尿系统内异症的症状取决于病灶的位置和大小。在膀胱内异症,约 30%的患者无症状或因已知 DIE 或不孕症就诊而偶然被诊断。这些患者的病灶往往为 1 ~ 2cm。另外,70%的患者在初次就诊时就有泌尿系症状,大部分是急性尿道综合征的症状,例如尿频,尿道灼热感,尿急,尿痛,排尿困难,耻骨上区疼痛不适。这些症状的出现是因为病灶累及了三角区和顶部。由于病灶较少会累及黏膜,因此血尿并不常见,约占 20% ~ 35%。月经期血尿更少见,在黏膜受累的患者中也只占 20% ~ 25%。患者以上症状40% 呈周期性,月经前症状加重。有些症状还会伴随如反复的膀胱过度活动、间质性膀胱炎和慢性尿道综合征等[8]。膀胱内异症恶变为子宫内膜样腺癌或腺肉瘤罕见。输尿管内异症患者的临床症状取决于病变的范围以及病变的类型,即腔内型还是腔外型。有近 50% 的输尿管内异症患者没有明显的临床症状,其次为继发于输尿管梗阻的腰部疼痛[9]。腔内型输尿管内异症患者,约 15% 有肉眼血尿或镜下血尿,可表现为周期性,为周期性生长的异位内膜脱落于输尿管腔内所致; 腔外型输尿管内异症往往合并广泛的盆腔子宫内膜异位症,以痛经、深部性交痛和盆腔包块为主要表现。3 诊断泌尿系统内异症的诊断强调一步一步( step-by-step) 进行。三合诊于后穹窿、骶子宫韧带、子宫直肠陷窝、直肠阴道隔触及结节,且怀疑 DIE 的患者都要考虑到有膀胱及输尿管内异症的可能。有肾积水或肾功能减退者要考虑到输尿管内异症。血常规、血肌酐等检测必不可少。输尿管内异症的患者中肾功能不全者并不罕见。尿检可以评估肉眼或镜下血尿,排除泌尿系感染。尿培养结果往往阴性。尿脱落细胞学检查以排除膀胱癌。膀胱适度充盈后行超声检查,图像上可显示出自后壁或顶部突起的高回声球状或逗点状赘生物,边界清楚,彩色多普勒提示血供不丰富。过度充盈膀胱会影响膀胱顶部观察。经阴道超声诊断膀胱内异症的阳性和阴性预测值都接近 100%,但敏感度小于 50%。盆腔 MRI 诊断泌尿系统内异症敏感度达 88%,特异度达 99%[10]。抑脂后 T1 加权为高信号强度,T2 加权为低信号强度。3-Tesla 系统盆腔 MRI 能充分对术前内异症病灶累及肠管、膀胱及直肠阴道隔、骶子宫韧带等的情况进行精确评估[11]。膀胱镜检查在膀胱内异症诊断中是必要的。由于经期内异症结节增大并充血,经前或经期膀胱镜检查最为清晰。仅累及浆膜面的小病灶膀胱镜无法发现。镜下可见病灶孤立或多发,大小 1 ~3cm,位于顶部或三角区,呈不规则结节肿块,形状色彩各异,蓝红,蓝黑,或蓝灰色。但膀胱上皮不呈溃疡状[12]。内镜下活检可排除膀胱癌、血管曲张、乳头状瘤和血管瘤等。需要鉴别的疾病有: 膀胱癌,血管瘤,平滑肌瘤,淀粉样变性,软化斑,间质性膀胱炎,肾源性腺瘤,膀胱憩室等。对于输尿管内异症,特殊检查还有静脉肾盂造影( IVP) 、CT 或泌尿系统 CT 重建( CTU) 、泌尿系磁共振造影( MRU) 等,可以提供更加清晰的影像学图像,梗阻部位更加明确[13]。4 治疗泌尿系统内异症的治疗强调多学科合作,尤其是泌尿外科医师和妇科医师的联合。泌尿系统内异症总的发病率不高,且部分为偶然发现,无法进行大规模的随机双盲对照研究,因此目前尚无统一的治疗方案。治疗需结合患者的年龄,生育要求,病变范围,泌尿系统症状及盆腔其他部位的病变情况而定。治疗方案有药物治疗、手术治疗和联合治疗[14]。4. 1 药物治疗 药物治疗的目的主要是促使异位内膜组织退化。常用药物有 GnRH 激动剂和拮抗剂,孕激素和口服避孕药。药物治疗暂时控制 DIE 并作为要求生育患者的初始治疗。局部孕激素例如带药 IUD 提高了子宫内膜及周围组织的药物浓度,对包括膀胱阴道隔在内的盆腔子宫内膜异位症病灶可产生抑制作用。但药物只能暂时控制,一旦停止使用,DIE 的复发率可高达 56%。药物治疗尤其是 GnRH 类似物的理想目标是: 膀胱病灶直径 < 5mm。Westney 等[15]报道 14 例患者中药物治疗后 12 例症状部分或全部缓解,随访的中位时间是 18. 6 个月。强调药物治疗需要密切随访。4. 2 手术治疗4. 2. 1 膀胱内异症的手术治疗 手术是治疗泌尿系统内异症的最佳方法。膀胱内异症详细的术前评估是极为重要的。主要包括: ( 1) 排除膀胱肿瘤。( 2) 明确病灶位置( 与输尿管口的距离和病灶下缘的边界) 。( 3) 了解输尿管的状态。目的是完整切除病灶并防止复发。初次手术切除不全与复发密切相关[16]。Vercellini 等[17]报道手术治疗膀胱内异症后复发的最高危因素是年龄。患者越年轻,复发风险越高,原因是手术医师在做根治性切除时因患者年轻常常犹豫故而切除不全。此外,切除彻底能显著减轻疼痛并改善生存质量。经尿道手术: 手术范围应包括膀胱病灶和其周围0. 5 ~ 1. 0cm范围内的病灶切除。尽管文献报道其与 GnRH联合治疗能使大部分患者症状完全消失,但复发率仍高达25% ~ 35% 。且有因手术范围过大而发生膀胱穿孔的报道[18]。部分膀胱切除术: 手术安全且能较为彻底的切除病灶,能很好的改善症状和降低复发率。建议切除的范围包括病灶周围 1 ~2cm 以彻底切除病灶。术中如能行膀胱镜检查则能更好的指示病灶范围边界。病灶边缘距输尿管距离 <2cm 时建议行输尿管预防性插管。分离子宫前壁与膀胱子宫反折腹膜的粘连并能仔细辨认出病灶结节是手术成功的保证。如病灶位于三角区则手术相对容易,如位于膀胱后壁则加大了手术难度。创面需用防水合成可吸收缝线缝合两层。腹腔镜技术的飞速发展在 DIE 的治疗中也得到了很好的应用。手术能同时对盆腔其他部位的内异症病灶进行处理。术中出血少,手术时间短,住院时间短,恢复工作快,术后病率低等都是微创手术的优势。手术结束时行膀胱镜检查是否有膀胱瘘,并可检查输尿管开口的位置。有报道 75 例膀胱内异症行部分膀胱切除术的患者,随访中位时间为( 50. 9 ±44. 6) 个月,无一例复发,只有 2 例患者术后出现疼痛[19]。经尿道部分膀胱切除术联合腹腔镜下膀胱重建是目前治疗膀胱内异症的趋势,尤其是针对盆腔多发病灶的患者。有学者报道了 12 例行该术的患者,术后随访12 个月,无排尿困难和血尿,且无复发患者,只有 1 例出现持续性耻骨上方盆腔痛。该手术需要妇科内镜医师和泌尿外科医师共同完成[20]。4. 2. 2 输尿管内异症手术治疗 输尿管内异症的手术方式包括: 腔外型内异症在行子宫内膜异位症根治性手术的同时,行输尿管粘连松解术,可有效地缓解输尿管扩张和肾积水。对于腔内型输尿管内异症,需行节段性输尿管切除术,根据输尿管病变位置及范围进行输尿管端端吻合术或输尿管膀胱再植术。输尿管端端吻合术和输尿管松解术后的输尿管狭窄发生率约为 20%[21]。术中输尿管积水的患者应尽量在术前放置输尿管导管支架。最终目的都是为了重建尿路的完整性。4. 2. 3 泌尿系统内异症的达芬奇手术治疗 已有多篇达芬奇手术在泌尿系统内异症中应用的报道。相比常规腹腔镜的二维视野和 4 个自由度的活动,达芬奇手术能够提供三维视野,7 个自由度的关节活动,从而改善了手术的彻底性和精确性。但其学习曲线的延长和费用问题是困扰手术大规模开展的羁绊[22]。参 考 文 献[1] Carmen M,Federico P,Lorenzo R,et al. diagnosis and treatmentof bladder endometriosis: state of the art[J]. 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深部浸润型子宫内膜异位症与不孕马彩虹摘要: 深部浸润型子宫内膜异位症( DIE) 可导致不孕,具体机制不详。对 DIE 相关的不孕,单纯药物治疗不能提高妊娠率,反而会延迟受孕时间。手术治疗则可提高妊娠率,但手术的风险较大。DIE 导致不孕的妇女推荐先行两个周期的体外受精-胚胎移植术,无效后再考虑手术治疗。关键词: 子宫内膜异位症,深部浸润型; 不孕中图分类号: R711. 71 文献标志码: CAbstract: Deep-infiltration endometriosis( DIE) cancause infertility,but the pathogenesis is unclear. Evi-dence to date indicates that medical therapy is not ofbenefit for DIE associated infertility but surgery canbe beneficial. However,for those who are DIE asso-ciatedinfertility,undergoing two cycles of IVF / ICSIbefore deciding on further surgical treatment is rec-ommended.Keywords: endometriosis,deep-infiltration; infertility深部浸润型子宫内膜异位症( deep-infiltration endome-triosis,DIE) 是指子宫内膜异位症病灶浸润深度达 5mm。DIE 可以导致疼痛和不孕,症状的严重程度和病灶侵犯的部位及深度相关[1]。DIE 最常侵犯的部位是骶子宫韧带、子宫直肠陷窝和直肠阴道隔[2],同时 DIE 病灶也可累及肠管、输尿管和膀胱而导致消化系统和泌尿系统的严重症状。1 DIE 致不孕的机制子宫内膜异位症( 内异症) 在女性中的发病率为 7%,而关于 DIE 的发病率目前尚无确切报道,但随着医疗水平的提高,其诊出率有逐年上升的趋势[3]。在不孕症患者中,子宫内膜异位症的发生率高达 35% ~ 50%,且 30% ~50% 的内异症患者有生育力的损害[4-5]。研究表明,子宫内膜异位症相关的不孕与患者的年龄、卵巢储备功能和内异症累及的部位密切相关,目前尚无专门的研究阐述 DIE 导致不孕的具体机制,但因 93. 5% 的 DIE 患者同时合并卵巢内膜异位囊肿、腹膜子宫内膜异位病灶或子宫直肠陷窝封闭、盆腔粘连等[6],故卵泡生成障碍、氧化应激增强、免疫功能改变、激素环境异常、子宫内膜容受性降低、盆腹腔广泛粘连影响输卵管拾卵等因素均参与了 DIE 相关的不孕。2 DIE 相关不孕的治疗如何处理生育年龄的 DIE 患者,特别是当 DIE 患者同时合并不孕时,到底是考虑药物保守治疗还是选择手术治疗,亦或是直接选择体外受精-胚胎移植( in vitro fertiliza-tion- embryo transfer,IVF-ET) 助孕,一直困扰着临床医生。2. 1 药物治疗 到目前为止,多数研究认为 DIE 相关的不孕 症,单 纯 药 物 治 疗 并 不 能 提 高 妊 娠 的 机 会[7]。Hughes[8]纳入 24 项随机对照研究的 Cochrane 系统评价结果表明,与安慰剂组和期待治疗组相比,抑制排卵的药物( 包括达那唑、GnRHa、孕激素、口服避孕药) 治疗并不提高包括 DIE 在内的子宫内膜异位症患者的妊娠结局,反而会延迟受孕的时间; 同时,这些药物本身的副反应对生育力有损坏作用且费用昂贵。所以,对于合并不孕的 DIE 患者,不建议单纯药物治疗。2. 2 手术治疗 研究表明,手术治疗几乎对于所有类型的子宫内膜异位症相关的不孕均有效。手术可以去除可见的子宫内膜异位病灶、清除盆腔炎性介质、恢复盆腔正常解剖结构、阻碍疾病进展、缓解性交痛等症状、提高性生活质量,从而提高术后妊娠率[9-11]。对于无其他原因引起的不孕,而仅存在累及骶子宫韧带的 DIE 患者,手术完全切除病灶,可使术后自然妊娠率达 46. 7%[12]。肠管受累是 DIE 最具侵袭性的一种表现,发生率达3% ~ 37%[13]。子宫内膜异位症病灶可以直接侵犯肠壁全层、累及肠腔并向周围组织浸润,受累肠管可以包括从小肠到肛门的广泛区域,但最常发生的部位还是直肠、乙状结肠和直肠阴道隔。对于 DIE 病灶侵犯肠管的不孕患者,是选择肠管部分切除术还是仅行肠管表面病灶切除是有争议的。肠管部分切除术后,发生吻合口瘘、直肠阴道瘘、肠穿孔、盆腔脓肿等严重并发症的风险增加[14],而这些并发症的发生与肠管狭窄的位置、术中是否打开阴道壁、子宫内膜异位症浸润的范围以及术者的经验密切相关。但如果仅行肠管表面病灶切除,则术后复发风险增加[15],且在促排卵过程中可能会出现子宫内膜异位症病情的进展,并出现严重的消化系统症状( 如肠梗阻等) ,需二次手术行肠管部分切除术[16]。综合目前的研究结果,对于有严重盆腔痛、肠管狭窄明显、胃肠道症状严重的不孕症患者,肠管部分切除吻合比单纯病灶切除更利于提高术后妊娠率、减少复发率[17],但对于无明显腹痛症状的肠道 DIE 的不孕患者则要充分权衡手术风险再做决定。手术方式上,建议应用腹腔镜手术,腹腔镜术后妊娠率明显高于开腹手术组[18]。这可能与腹腔镜术后盆腹腔粘连较轻,对输卵管、卵巢功能影响较小有关[19],同时腹腔镜手术术后恢复快,意味着可尽早试孕。鉴于手术的复杂性,强烈建议将拟诊为 DIE 的患者转诊到有 DIE 治疗经验的综合医院就诊。手术治疗 DIE 是一个复杂且高风险的操作,所以术前评估至关重要。术前需由有经验的临床医师进行详细查体,同时完善妇科彩超、经直肠彩超及盆腔 MRI 以评估 DIE累及的部位和范围,但对于术前应用GnRHa是否会提高术后妊娠率并没有明确的意见。从理论上讲,术前应用GnRHa可能会减少炎症反应和局部血管化、缩小病灶,使手术操作更容易、创伤更小,更利于完整切除病灶并减少术后粘连的形成,从而有利于提高术后妊娠率[20]。但药物本身的副反应、高费用以及暂时性的抑制内异症病灶而造成术中无法发现小的病灶也是不容忽视的问题。ESHRE 指南指出,术后应用达那唑或 GnRHa 治疗与期待治疗相比,在提高子宫内膜异位症相关不孕患者的妊娠率方面并无差异( Ⅰb 类证据)[21]。故建议对无其他原因不孕的患者术后尽早试行自然妊娠,如术后半年至 1 年仍未自然受孕者,建议 IVF-ET 助孕[22]。如患者年龄偏大,卵巢储备功能下降,男方精液常规分析异常,建议尽早助孕。2. 3 辅助生殖技术( assisted reproductive technology,ART)虽然大量的研究已证实手术去除 DIE 病灶可以提高自然妊娠率和 ART 妊娠率,但从手术本身的风险和 ART 技术的发展来看,DIE 相关不孕的患者可以首选 ART 治疗。当然,DIE 也如其他子宫内膜异位症一样可能降低助孕技术的成功率。助孕技术前应用 GnRHa 3 ~6 个月可能提高成功率[21]。Ballester 等[23]发现,除了年龄、血清抗苗勒管激素( AMH) 水平、卵泡浆内单精子注射( ICSI) 或 IVF 周期数以外,DIE 也严重影响 ICSI 或 IVF 成功率,并成为影响 ICSI或 IVF 临床妊娠率最重要的因素,而不孕的年限、体重指数( BMI) 、不孕类型( 原发或继发不孕) 和是否并存卵巢巧克力囊肿则并不影响 ICSI 或 IVF 的临床妊娠率; 基于以上研究结果,他们设计了一个直观且便于操作的列表图( 图 1)用于预测 DIE 患者 ICSI 或 IVF 的成功率,其阳性预测值可达 88. 9%,阴性预测值达 84. 6%,应用此列表图可以指导不孕 DIE 患者治疗方式的选择。对于 DIE 合并不孕患者,建议先行两个周期的 ICSI 或 IVF,如果未妊娠,则可考虑行手术治疗。图 1 预测一个 ICSI 或 IVF 周期临床妊娠率的列表图Darai 等[24]的研究也支持对于有 IVF 失败史的患者,手术去除 DIE 病灶可明显提高妊娠率。但以上研究结果仅适用于以不孕为主要症状就诊的患者,而对于有严重疼痛( 痛经、性交痛等) 、消化道症状( 便血、肠梗阻等) 等其他手术指征的患者则另当别论。3 结论DIE 合并不孕是临床上一种少见,但处理起来非常棘手的情况。单纯药物治疗并不能提高妊娠率,反而会延迟受孕的时间; 手术治疗可以提高妊娠率,但手术的风险较大,要考虑医生和医院的技术水平; DIE 导致不孕的妇女推荐先行两个周期的体外受精-胚胎移植术,无效后再考虑手术治疗。参 考 文 献[1] Cornillie FJ,Oosterlynck D,Lauwereyns JM,et al. 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盆腔淤血综合征与慢性盆腔痛肖喜荣,李 斌摘要: 盆腔淤血综合征是慢性盆腔痛的重要原因,其发生与盆腔静脉解剖、体循环、内分泌等因素有关。盆腔淤血综合征患者的临床症状与体征不符,超声、增强磁共振静脉造影及盆腔静脉造影有助于诊断。在沿袭传统治疗的同时,经导管栓塞技术已逐步成为治疗盆腔淤血综合征的首选方案。关键词: 盆腔淤血综合征; 慢性盆腔痛; 经导管栓塞中图分类号: R711 文献标志码: CAbstract: Pelvic congestion syndrome( PCS) ,causedby mechanical and / or hormonal factors,plays an im-portant role in the disease of chronic pelvic pain. Pa-tients commonly present with pelvic pain without pos-itive physical examination finding. The imaging exam-ination such as doppler ultrasound,contrast-enhancedmagnetic resonance venography and pelvic venogra-phy is vital in the assessment of PCS and is oftenused to confirm the clinical suspicion of this condi-tion. Besidestraditional therapy,transcatheter embo-lotherapy gradually turns to be the optimal treatmentoption.Keywords: pelvic congestion syndrome; chronic pel-vic pain; transcatheter embolotherapy作者单位: 复旦大学附属妇产科医院,上海 200011通讯作者: 李斌,电子信箱: binli@ fudan. edu. cn 慢性盆腔痛指无规律的盆腔疼痛持续至少 6 个月,占妇科门诊病人的 10% ~ 40%[1]。在 18 ~ 50 岁妇女中,约有 15%存在慢性盆腔痛[2]。1949 年 Tayor 首次明确了卵巢静脉曲张、盆腔静脉淤血和慢性盆腔痛之间的密切关系,将盆腔静脉曲张淤血引起的慢性盆腔痛定义为盆腔淤血综合征( pelvic congestion syndrome,PCS)[3]。但因盆腔淤血综合征的症状不典型,体征易与某些疾病( 如盆腔炎等) 相混淆,目前又缺乏简便、易行的确诊方法,给临床诊断带来困难; 加之部分妇科医生始终对本病持怀疑态度,更增加了诊断的难度。因此,盆腔淤血综合征常常被误诊或漏诊。目前仅见 1 篇文献报道同时采用诊断性腹腔镜和逆行盆腔静脉造影对慢性盆腔痛患者进行检查,发现约有 30% 慢性盆腔痛患者存在盆腔淤血综合征,仅次于子宫内膜异位症[4]。本文就盆腔淤血综合征的诊治进展阐述如下。1 病因1. 1 盆腔局部血管因素 盆腔静脉多于动脉,且静脉壁明显薄弱,缺乏由筋膜组成的外鞘,弹性差,容易发生迂曲扩张。盆腔的中小静脉只在进入大静脉前才有瓣膜,有的经产妇还常有瓣膜功能不全。此外,膀胱、生殖器官和直肠 3个系统的静脉丛彼此相通,由于缺少瓣膜,故三者间任何一个系统的循环障碍,皆可影响到其他两个系统。盆腔静脉压力升高可以导致盆腔静脉淤血。长期站立或坐姿工作,盆腔静脉压力持续增高; 后位子宫或习惯于仰卧位睡眠者,由于子宫体的重力作用及膀胱充盈使子宫体向后移位,子宫卵巢丛血管随子宫体下降屈曲在骼凹的两侧,也可影响盆腔静脉血流出。频繁性交、孕产频繁或便秘者,均容易引起子宫阴道丛充血,造成盆腔静脉淤血。输卵管结扎术中如果将输卵管与卵巢之间的静脉交通支结扎,则会造成患者在术后长期下腹坠痛[5]。1. 2 循环因素 近心端静脉内压力升高或回流不畅等原因导致盆腔静脉等远心端静脉或侧支静脉迂曲扩张。左肾静脉走行经过腹主动脉与肠系膜上动脉的夹角,当夹角过小时可以导致左肾静脉受压,继而导致汇入其中的性腺静脉高压甚至血液逆流,称为“胡桃夹”综合征[6]。此症虽在男性多见,但在女性患者中可以表现为盆腔淤血综合征,以左下腹痛为主要表现。随着近年来对盆腔淤血综合征研究的深入,有学者提出“中线淤血综合征”( midline congestionsyndrome) 学说,认为位于中线上的器官 ( 如子宫、左侧卵巢、阴道、直肠等) 都有左肾静脉的侧支循环参与其中,当出现“胡桃夹”现象时,这些部位的静脉就可能迂曲扩张,产生炎性反应,管壁增厚,静脉管径增大,导致相应部位难治性疼痛[7]。此外,左侧髂总静脉受压综合征、先天性血管畸形、门脉高压、盆腔或肠道肿瘤压迫等均可导致盆腔静脉压力升高,产生盆腔淤血综合征。1. 3 内分泌因素 腹腔液中的雌孕激素对盆腔血管的扩张与收缩具有明显的调节作用。雌激素有扩张血管的作用,而孕激素提高血管张力,引起盆腔血管平滑肌收缩。绝经后妇女不发生盆腔淤血综合征,且盆腔淤血综合征患者在接受亮丙瑞林抑制卵巢功能治疗后症状能够明显缓解,说明卵巢内分泌功能紊乱可能是盆腔淤血综合征的重要原因[8]。卵巢静脉曲张和盆腔淤血常见于多次妊娠的妇女。妊娠期间黄体和胎盘分泌的大量雌孕激素使血管平滑肌舒张,增加盆腔血管的扩张性,盆腔静脉极度扩张充血,使静脉瓣膜进一步遭到破坏[9]。2 诊断2. 1 临床表现 根据患者的年龄、病史、症状及体征可初步诊断。患者多为生育年龄妇女,绝经后妇女极少见。多数患者已婚,通常是继某次( 多数是最后一次) 分娩或流产后或输卵管结扎后不久发生[10]。盆腔淤血综合征的典型临床特点为“三痛两多一少”: 即下腹盆腔坠痛、低位腰背疼痛、深部性交疼痛; 月经量多、白带增多; 妇科检查阳性体征少。其中慢性盆腔痛为最常见症状,右侧多于左侧( 此与“胡桃夹”现象不符)[11]。一般是慢性持续性坠痛,有时可以放射至下肢、会阴及腰骶部,上午轻,下午或晚上重,疲劳、久站或月经前几日更重。少数患者可有急性发作,可能与慢性淤血的卵巢静脉在过度劳累或性交后盆腔静脉急性充血有关。盆腔淤血综合征的症状还包括性交后疼痛( 65%) 、痛经( 66%) 、尿频、直肠不适感等,部分患者可以伴有自主神经系统的症状[11]。查体所见与临床症状可以完全不符。腹部检查惟一体征是下腹部轻度深压痛,甚至无明显固定压痛点,即使在患者最痛的部位也软如海绵,没有腹肌紧张和反跳痛[10]。妇科检查可见大阴唇有静脉异常充盈,甚至有静脉曲张。阴道、宫颈黏膜可呈紫蓝色,宫颈后唇有时可见充盈或曲张的小静脉,但上述表现发生率低。子宫后位、增大伴触痛有一定预测价值,但特异性不高。宫旁及附件区有明显压痛,但无明显增厚及包块,易误诊为盆腔炎,但按照盆腔炎治疗常收效不大。有学者认为同时出现性交后疼痛伴卵巢点压痛,诊断盆腔淤血综合征的敏感度为 94%,特异度为77[12]。2. 2 多普勒超声 多普勒超声检查方便、无创,应是诊断盆腔淤血综合征的首选检查。正常盆腔静脉丛的超声学表现为 1 ~2 条直径小于 4 mm 的直管状结构。盆腔静脉直径超过 5 mm 对诊断盆腔静脉曲张有一定预测价值,但当前尚缺乏统一的评判盆腔静脉扩张程度的标准,很难制定盆腔静脉淤血或扭曲的客观标准[13]。当前认为超声诊断盆腔 淤 血 综 合 征 的 标 准 有: ( 1) 迂 曲 的 盆 腔 静 脉 直径 >6 mm。虽有研究发现盆腔淤血综合征患者的盆腔静脉平均直径为 8mm,但其同时指出盆腔静脉直径为 5 mm 的阳性预测值为 71. 2%[14]。( 2) 血流速度减慢( 约 3 cm/s)或反流。( 3) 子宫肌层内的弓状静脉( 连接双侧曲张盆腔静脉) 管径扩张。( 4) 卵巢呈多囊性改变[15]。需要指出的是,目前尚缺乏大样本的随机对照研究,尚无比较超声与卵巢静脉造影有效性的随机对照研究[16]。当前设计较好的超声诊断研究以静脉造影为金标准,然而静脉造影的标准尚缺乏循证医学支持[17; 且超声诊断研究中对照组患者均未行静脉造影检查,因而该诊断标准需要临床进一步验证。2. 3 CT 或 MRI MRI 可以避免放射线对人体的影响,应优先考虑作为进一步的无创性检查。盆腔曲张的静脉在T1 加权图像中通常为无信号,T2 加权图像中为高密度,但随血流速率的不同可以表现为低密度或等密度[17]。近年来,增强磁共振静脉造影( contrast-enhanced magnetic reso-nance venography,MRV) 使用逐步增多,并且有成为诊断盆腔淤血综合征首选无创检查的趋势[15,18-19]。多层重建( multiplanar reformatted,MPR) 不仅能够诊断卵巢静脉曲张,同时可以发现卵巢静脉曲张的部分原因( 比如“胡桃夹”综合征等) 和除外盆腔及腹腔的其他病变[15]。Coakley等[17]认为横断面影像诊断盆腔淤血综合征的标准为: 同侧宫旁至少存在 4 条扭曲的静脉,其中至少 1 条管腔直径超过 4 mm,或者卵巢静脉直径 >8 mm。然而,该诊断标准缺乏循证医学支持,阅片人对判断盆腔静脉的迂曲程度主观性较大。需要指出的是,部分没有临床症状的患者在做上述检查时,有时同样可以发现盆腔静脉曲张[20]。2. 4 盆腔静脉造影 盆腔静脉造影术是对子宫静脉、卵巢静脉及部分阴道静脉、骼内静脉显影,了解盆腔血液( 主要是子宫静脉及卵巢静脉) 流出盆腔的时间,作为诊断 PCS的一个方法。在盆腔静脉血运正常时,造影剂在盆腔的廓清时间通常为 20 s 内,而盆腔淤血综合征患者静脉回流速度减慢。1965 年,Tavernier 等首次描述了该方法,直到1984 年 Beard 等对其进行了较详细的研究,对临床症状明显的患者行盆腔静脉造影,并主张对卵巢静脉最大直径( >4 mm,>8 mm) 、造影剂廓清时间( >20 s,>40 s) 和卵巢静脉丛淤血程度( 轻度,中度,重度) 3 项指标( 每项指标1 ~ 3 分) 进行评分,评分≥5 分诊断 PCS 的敏感度为 91% ,特异度为 88%[9,13]。但该标准并没有循证医学支持,且许多肾移植捐献者没有临床症状但存在盆腔静脉曲张[20]。因此,单纯的造影改变不能够临床诊断盆腔淤血综合征。事实上,将盆腔曲张静脉切除后测量管径大小并不现实,所以对临床可疑的患者行盆腔静脉造影仍旧是目前公认的诊断盆腔淤血综合征的“金标准”[15]。然而遗憾的是,目前仍没有设计严格的临床研究对盆腔淤血综合征的诊断标准做出界定,各临床中心使用的诊断标准不尽相同。目前认为至少出现下述情况之一者对诊断盆腔淤血综合征有预测意义: ( 1) 卵巢静脉直径 > 10 mm。( 2) 子宫静脉充血。( 3)卵巢静脉丛淤血。( 4) 穿越中线的盆腔静脉充血和( 或) 外阴阴道静脉及大腿静脉曲张[21]。2. 5 腹腔镜检查 久治不愈、病因难以明确的慢性盆腔痛患者可以考虑行腹腔镜检查,对明确病因具有一定意义。有文献报道盆腔淤血综合征患者腹腔镜下可见到盆腔静脉增粗、迂回、曲张或成团。有学者系统性综述相关文献后发现因慢性盆腔痛行腹腔镜检查,35%的患者没有阳性发现,33% 的患者诊断为子宫内膜异位症,24% 的患者诊断为盆腔粘连,阳性检出率为因其他指征行腹腔镜检查的 2 倍,认为腹腔镜检查对慢性盆腔痛的患者有一定意义。然而,盆腔痛患者及非盆腔痛患者中盆腔淤血综合征的诊断率均低于 1%,故可疑盆腔淤血综合征的患者行腹腔镜检查意义不大[22]。术中降低腹腔压力,逐步改变体位为头高脚低位( 反 Trendelenburg 体位) ,有助于诊断盆腔淤血综合[22]。3 治疗3. 1 一般治疗 产后不久或偶尔在 1 ~ 2 个月经周期内出现临床症状,多不需用药物治疗。可针对其病因,给予卫生指导,使病人对本症的形成及防治有充分的理解。如休息时改习惯性仰卧位为侧俯卧位,纠正便秘,节制房事,做适当的体育锻炼以增强盆腔肌张力及改善盆腔血循环,注意调节心理状态,一般效果较好。3. 2 药物治疗 自主神经调节药、镇静剂等药物可以缓解疼痛的症状。因盆腔淤血综合征与内分泌有关,抑制卵巢功能的治疗已经取得确切疗效,但停药后容易复发。口服安宫黄体酮可以明显缓解腹痛症状,但有报道在口服安宫黄体酮 9 个月后需加用心理治疗方能维持稳定疗效,其主要不良反应为水钠潴留[13]。促性腺激素释放激素激动剂( GnRH-a) 改善腹痛症状较安宫黄体酮更加明显,主要不良反应为潮热、阴道干燥和情绪改变[4]。近年来有研究报道皮下埋植依托孕烯可以有效缓解下腹痛,降低盆腔静脉造影评分,疗效持久,但可能有不规则阴道流血或闭经等不良反应[23]。3. 3 经导管栓塞治疗 1993 年,Edwards 等首先报道卵巢静脉栓塞治疗盆腔淤血综合征。随后几年,盆腔淤血综合征的治疗发生了革命性的变化。许多研究报道证实70% ~ 85% 的栓塞治疗患者均在术后 2 周内症状明显缓解,总治愈率为 40% ~ 100%,复发率低于 8%[13,24-25]。一项随机对照研究认为栓塞治疗的疗效优于全子宫切除术,但其随机入组标准并未描述[26]。如 1 次栓塞术后症状改善不理想,第 2 次栓塞治疗的疗效并不显著[27]。Kim等[25]发现83%的患者术后4 年临床症状仍有改善,激素水平没有明显变化,对月经周期及生育没有影响。栓塞治疗对多产患者疗效明显,对以性交痛为主诉的患者症状改善不理想,单侧或双侧发病患者的疗效差异不显著。栓塞治疗的并发症少见( 发生率 <4%) ,包括血栓性静脉炎、静脉曲张复发、栓子迁移及卵巢的放射性损伤[15]。经导管栓塞治疗是安全、有效的治疗手段,已成为治疗盆腔淤血综合征的首选治疗方案,但其远期疗效仍需要更多的循证究[18-19]。3. 4 手术治疗 传统的手术方案有经腹或腹腔镜行盆腔或卵巢曲张静脉结扎或切除术以及全子宫 + 双附件切除术。腹腔镜下卵巢静脉结扎术的疗效与传统经腹手术相似,术后随访 1 ~ 5. 6 年,约有 76% 的患者腹痛症状缓解[9,13]。对于近绝经期妇女,当其他治疗无效而疼痛症状严重影响生活质量时,可以考虑全子宫 + 双附件切除术,可以使至少 2/3 的患者获得根本性治疗[12; 但也有学者认为全子宫切除术的疗效并不确切[26]。手法纠正子宫位置、子宫悬吊术等手术方案因获益有限现已不用[15]。4 结论盆腔淤血综合征是以盆腔静脉曲张淤血为病理基础,以慢性盆腔痛为主要症状的临床综合征。盆腔静脉解剖、体循环变异、内分泌改变等与其发生有关。盆腔淤血综合征患者的临床症状与体征严重不符,超声、增强磁共振静脉造影应成为首选的辅助检查,对可疑的患者进一步行盆腔静脉造影可能有助于诊断。对盆腔淤血综合征患者可以短期考虑安宫黄体酮或 GnRH-a 治疗,辅以自主神经调节药物改善症状。如考虑手术治疗,经导管栓塞术已逐步成为治疗盆腔淤血综合征的首选方案。参 考 文 献[1] Beard RW,Highman JH,Pearce S,et al. 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Emboli-zation to treat pelvic congestion syndrome and vulval varicoseveins[J]. Int J Gynaecol Obstet,2012,118( 3) : 227-230.( 2012 -11 -12 收中国实用妇科与产科杂志 2013 年 3 月 第 29 卷 第 3 期·169·· 168·中国实用妇科与产科杂志 2013 年 3 月 第 29 卷 第
盆腔炎性疾病与盆腔痛秦君璞,张帝开摘要: 盆腔炎性疾病严重影响广大女性的生殖健康,若不能及时治疗,易引起后遗病变。慢性盆腔痛是盆腔炎性疾病所引起的后遗病变之一。诊断性腹腔镜是目前评价慢性盆腔痛原因的有效方法,可在进行诊断同时对盆腔病变进行手术治疗。此外,口服药物、理疗等方法也可有效缓解盆腔疼痛。关键词: 盆腔炎性疾病; 慢性盆腔痛; 腹腔镜中图分类号: R711 文献标志码: CAbstract: Pelvic inflammatory disease( PID) has re-markably influenced female reproductive health.There is significant relationship between the inci-dence of PID outbreaking and its further sequela,such as chronic pelvic pain. Diagnostic Laparoscopyis a gold standard in evaluation of chronic pelvicpain. The patients who underwent a laparoscopic op-eration would have a decrease in the amount of pelvicpain. Besides,application of oral drugs and physicaltherapy are also infective ways in treatment of chronicpelvic pain.Keywords: pelvic inflammatory disease; chronic pel-vic pain; laparoscopy盆腔炎性疾病( pelvic inflammatory disease,PID) 是由女性上生殖道感染引起的一组疾病,主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎,是女性生殖道常见的炎症性疾病。PID 未及时治愈,易引发盆腔的后遗病变。慢性盆腔痛作为 PID 的后遗病变之一,给患者身体及精神上均带来巨大的痛苦,严重影响其生活质量,日益受到人们的关注。本文就盆腔炎性疾病与慢性盆腔痛的最新进展做一阑述。1 盆腔炎性疾病的特性PID 是育龄期非妊娠妇女最常见、最重要的感染性疾病。2010 年美国疾病预防与控制中心( CDC) 性传播疾病诊治规范中指出,目前 PID 的主要病原体仍是沙眼衣原体和淋病奈瑟菌,相关的其他病原体还包括: 阴道菌群( 如厌氧菌、阴道加德纳菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性肠杆菌和无乳链球菌) 、巨细胞病毒、人型支原体、解脲脲原体和生殖支原体等[1]。PID 临床特性是可因炎症轻重及范围大小而表现迥异,重者表现为典型症状,如持续性下腹痛、发热、阴道分泌物增多等,轻者则无症状或症状轻微。因此,由于PID 致病微生物种类繁多,而且常常为混合感染,症状、体征又轻重不一,使其诊断存在不确定性,临床治疗中也存在着选用抗生素抗菌谱覆盖不全面、治疗不规范等问题,导致PID 往往不能及时治愈,易引发盆腔的后遗病变,包括慢性盆腔痛及盆腔炎性疾病的反复发作等。2 PID 是慢性盆腔痛的常见原因慢性盆腔痛( chronic pelvic pain,CPP) 为育龄期女性常见疾病,是指由各种功能性或( 和) 器质性原因引起的以骨盆及其周围组织疼痛为主要症状,与月经、性生活和妊娠无关的间断或持续的下腹部或盆腔疼痛,时间超过 6 个月的一组疾病或综合征[2]。CPP 临床症状除持续盆腔痛外,还包括排尿痛、排便痛、性交痛等,可以表现为局限性疼痛、放射性疼痛和牵涉性疼痛。CPP 是 PID 的常见后遗症之一,长期严重困扰女性,可以引起社会行为和家庭生活障碍,过去临床诊疗中常把CPP 看作为“慢性盆腔炎”进行诊治。PID 未得到及时正确治疗时,炎性细胞浸润致组织破坏,周围组织粘连、增生及瘢痕形成,导致输卵管增粗、积水积脓、输卵管卵巢脓肿形成,主、骶韧带增生、变厚,使子宫活动受限,炎症致盆腔充血等,引起 CPP。3 PID 致慢性盆腔痛的临床特点PID 所致 CPP 有其特殊性。首先,部分患者有 PID 发作史,研究表明约 18%PID 急性发作后遗留慢性盆腔痛,一般发生在 PID 急性发作后4 ~8 周[3]。其次,主要症状为下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛,其特点为持续性钝痛及隐痛,常在劳累、性交后或月经前后加剧。第三,因 PID 常造成输卵管阻塞、积水、盆腔炎性粘连等病变,患者常合并有异位妊娠、不孕及 PID 的反复急性发作等后遗病变。4 PID 致慢性盆腔痛的诊断既往有 PID 病史,出现上述特异性的盆腔痛表现,临床可能会考虑到 PID 所致 CPP 的诊断。然而,盆腔痛并不是CPP 的特征性表现,尤其当 PID 发作或 CPP 本身合并 PID急性发作时,故临床上 CPP 应该首先与之相鉴别。美国CDC 的 PID 诊断标准已明确了如下 3 项标准[1]。然而临床中当采用最低诊断标准诊断 PID 时,特别需要与 CPP 鉴别。前者仅对于处于性活跃期的年轻女性、或者不能以其他疾病解释腹痛原因的女性、或者暴露于性传播疾病高危因素下的女性出现的盆腔痛( 此时可采用针对 PID 的抗生素治疗) 。( 1) PID 的最低诊断标准: ①宫颈举痛; ②子宫压痛;③附件压痛。( 2) PID 的附加标准: ①体温超过 38. 3℃( 口表) ; ②宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物; ③阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞; ④红细胞沉降率升高: ⑤C 反应蛋白升高; ⑥实验证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性。( 3) PID 的特异标准: ①子宫内膜活检证实子宫内膜炎; ②阴道超声或磁共振检查显示输卵管增粗,输卵管积液,伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块以及腹腔镜检查发现输卵管表面明显充血、输卵管壁水肿或输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。诊断性腹腔镜是评价 CPP 原因的最有效方法之一,尤其适用于盆腔疼痛持续时间 >6 个月且临床上难以明确诊断的患者[4]。腹腔镜检查操作易于控制,能直视盆腔内组织、器官的大体改变,发现输卵管增粗、积水积脓、输卵管卵巢脓肿、子宫附件肿瘤、盆腔粘连、盆腔静脉淤血等异常情况,同时取活体组织进行病理检查,为病因诊断提供依据。CPP 的诊断还可采用患者辅助的腹腔镜疼痛定位技术协助,即患者在清醒状态下进行局部麻醉下腹腔镜的检查,使用钝头探棒或手术钳轻轻触动腹膜或拨动组织、器官,以寻找痛点并确定疼痛的部位和程度及疼痛的范围。但一些PID 导致的盆腔轻度粘连和输卵管结扎术后出现 CPP 的患者术中可表现为难以诱发疼痛或疼痛不明显。其余检查手段,如磁共振检查对盆腔肿块的性质、来源可进行有效判别,被推荐应用于临床[5]; 超声对输卵管卵巢肿块、输卵管及盆腔积液; 彩色多普勒对盆腔静脉淤血等改变有提示意义; CT 对盆腔病变诊断价值有限。值得注意的是,PID 致 CPP 需与子宫内膜异位症等引起的 CPP 相鉴别。子宫内膜异位症也是 CPP 的常见原因,其引起的腹痛症状以继发性、进行性痛经为特征,实验室检查可发现 CA125 升高,部分患者超声或磁共振检查可发现盆腔异位囊肿,以卵巢多见,腹腔镜检查可发现散在盆腔异位病灶及异位囊肿,手术病理检查结果可明确诊断。盆腔淤血综合征导致的 CPP 同盆腔炎性疾病类似,但疼痛往往在月经前开始加重,来潮后减轻,常伴有外阴肿胀及坠痛感,部分患者可见皮肤表面静脉曲张,应用盆腔静脉造影、腹腔镜检查发现盆腔淤血静脉丛可予鉴别。术后粘连致CPP 者,临床常表现为手术后腹痛,与月经周期无明显关联,最常见的手术粘连部位是大网膜和小肠,区别于 PID 引起的子宫、输卵管、卵巢和周围结缔组织等盆腔粘连,通过病史及腹腔镜检查可做鉴别。5 PID 致慢性盆腔痛的治疗PID 致 CPP 的治疗方法主要有手术治疗、药物治疗、理疗等。手术治疗包括采用腹腔镜检查同时,对术中病变部位( 如输卵管增粗、积水积脓、输卵管卵巢脓肿、子宫附件肿瘤) 进行切除,对于盆腹腔粘连严重者,可进行粘连松解术,以期达到消除或者缓解盆腔疼痛的目的。研究显示,在诊断性腹腔镜和粘连松解手术后最初阶段( 12 个月内) ,手术治疗对 CPP 的减轻有统计学意义,患者可从中受益[6]。另有研究显示,约 90% 的 CPP 患者存在右结肠旁粘连,考虑系患者发生盆腔炎性疾病时,感染性腹腔积液流至结肠旁沟进而导致粘连。CPP 患者行腹腔镜下右结肠旁粘连松解术后双下腹疼痛症状明显减轻,较对照组有统计学意义[7]。但术后患者再次发生盆腹腔粘连的现象并不少见,术前应对患者进行个体化评估,选择盆腔粘连密切相关的CPP 患者进行粘连松解手术。术后可采用防粘连制剂减少再次粘连。有系统评价结果提示,固体屏障制剂氧化再生纤维素( Interceed) 和膨化的多聚四氟乙烯( Gore-Tex) 均能有效预防术后粘连的形成,且 Gore-Tex 的作用可能优于 In-terceed,而药物( 如类固醇) 和液体屏障制剂( 如透明质酸酶) 等尚无足够证据证明能有效减少术后粘连的形成[8]。对于低位盆腔脓肿、输卵管积水或宫颈旁脓肿致 CPP患者,还可选择 B 超引导下经阴道后穹窿针对积水、脓肿区域行切开引流术; 对于脓肿患者,术后可采用甲硝唑等抗厌氧菌抗生素行腔内冲洗。此方法具有简便易行、创伤小、症状缓解快速、经济实惠等特点,但术后易复发,在临床应用上具有一定局限性。此外,子宫神经切除术也是治疗 PID 致 CPP 的有效措施之一,主要有腹腔镜下宫骶神经切除术( 1aparoscopicuterosacral nerve ablation,LUNA) 及腹腔镜下骶前神经切除术( 1aparoscopic presacral neurectomy,LPSN)[9-10]。但因手术并发症较多,且操作较复杂,限制其在临床上广泛开展。近期,机器人骶前神经切除术的开展为解决此难题带来了曙光。据报道,机器人骶前神经切除手术平均耗时 5. 8min,出血量平均为 39 mL,绝大多数患者可当日出院,73%患者术后盆腔疼痛症状减轻[11]。然而,至少 1/3 的女性 CPP 患者术中检查并未能找到致病原因,临床中也不乏有患者手术治疗后腹痛症状未能得到改善的情况,术前应对患者进行详细评估,权衡利弊,严格把握入选手术对象[12]。关于口服药物治疗 PID 致 CPP,有研究显示,传统的持续性抗生素治疗与安慰剂相比差异无统计学意义[13]。采用激素类药物,如口服避孕药物、孕激素类、达那唑、雷莫西芬等子宫内膜萎缩作用的药物,对于合并有子宫内膜异位症患者有一定治疗作用,但对于非异位症因素的 CPP 患者疗效并不确切[14-15]。在严格监控下,阿片类止痛药物对于缓解 CPP 患者的疼痛有一定效果。对于合并有精神心理因素的患者,采用抗焦虑、抗抑郁药物对疼痛的缓解可起到一定的作用。很多情况下,尽管部分 CPP 患者病因已经明确,但是手术或口服药物的治疗效果却并不理想。此时,辅以中药热敷、针灸理疗等方法或可达到缓解疼痛的效果。有研究显示,康妇消炎栓塞肛疗法可用以预防盆腔炎性疾病致慢性盆腔痛的发生,在开始治疗盆腔炎性疾病的同时加用康妇消炎栓塞肛( 睡前,1 次/d,1 次 1 枚,连用 1 个月) ,可降低患者日后发生慢性盆腔痛的风险[16]。对盆腔炎性疾病引起慢性盆腔痛患者,在应用抗生素基础上加用穴位刮痧、运动疗法及微波综合治疗,即对腹部、手腕关节背面、腰骶部、小腿内侧的相关穴位进行刮痧( 每 3 日 1 次) ,结合仰卧起坐运动疗法( 每次做 30 ~60 个,每日 2 次) ,同时于患者下腹部采用微波治疗仪进行微波治疗( 每次治疗时间为20 min,每日 1 次) ,均 12 d 为 1 个疗程,较对照组有疗效好、疗程短、副反应小等特点[17]。总之,盆腔炎性疾病后 CPP 的产生给女性患者带来沉重的社会经济负担及心理上的痛苦。既往有 PID 病史,表现为与月经周期无关的持续性下腹部坠痛是 PID 致 CPP的特殊临床表现。诊断性腹腔镜是评价 CPP 病因的有效方法,可同时进行手术治疗,但术前应权衡利弊,限制入选对象。部分患者可通过口服药物治疗达到良好效果,辅以运动、理疗等方法可获得更佳疗效。参 考 文 献[1] Centers for Disease Control and Prevention. 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节育术后慢性盆腔痛王 萍1,刘建华2摘要: 女性节育术后可发生慢性盆腔痛( CPP) 。输卵管绝育术后 CPP 的主要原因有盆腔炎性疾病、大网膜粘连综合征、盆腔淤血综合征,神经官能症也是病因之一。妇科检查、影像学检查和腹腔镜检查可明确诊断; 宫内节育器( IUD) 放置后的 CPP 主要与 IUD 位置异常有关,X 线与 B 超联合检查、腹腔镜检查是重要的检查方法。CPP 治疗前首先要明确诊断,针对病因治疗是关键。关键词: 女性绝育; 慢性盆腔痛; 输卵管绝育; 宫内节育器中图分类号: R711 文献标志码: CAbstract: Chronic pelvic pain ( CPP) could appearfollowing female birth control procedures,which con-sist of tubal sterilization and intrauterine contracep-tive device ( IUD) . The main causes of CPP aftertubal sterilization are pelvic inflammatory disease( PID) ,omentum adhesion syndrome ( OAS) ,pelviccongestion syndrome ( PCS) ,and neurosis as well.The diagnosis can be made by pelvic examination,medical imaging studies and laparoscopy. CPP afterIUD insertion is closely related to ectopic IUD. Thecombination of X-ray and ultrasonography is impor-tant and useful in the diagnosis,and laparoscopy isalso important in the diagnosis of severe cases. It isnecessary and critical for CPP causes to be found outbefore the treatment.Keywords: female birth control; chronic pelvic pain;tubal sterilization; intrauterine contraceptive device女性节育术主要包括输卵管绝育术和放置宫内节育器。输卵管绝育术( tubal sterilization) 常见的方法有经腹部切口输卵管结扎术、经腹腔镜输卵管绝育术( 如双极电凝术) 、各种输卵管夹绝育术等。宫内节育器( intrauterinecontraceptive device,IUD) 主要包括各种宫腔内节育环,如金属单环、T 形环、γ 环等,其具有避孕效果好、副反应小等优点。但是女性节育术也会出现一些并发症,慢性盆腔痛( chronic pelvic pain,CPP) 即为并发症之一,其是指持续或间歇性下腹部疼痛,持续存在 6 个月以上,并且与月经周期及性生活无明显关系[1]。引起 CPP 的原因有多种,有些甚至无明显原因。女性节育术后也有少数女性发生 CPP。1 输卵管绝育术与 CPP绝大多数输卵管绝育的方法为机械性阻断或切断输卵管,其除了对输卵管绝育部位的损伤外,还有不同程度的绝育部位之外的损伤,如输卵管系膜的损伤、系膜内血管的损伤,甚至有子宫、卵巢或其他脏器的损伤。目前认为经腹输卵管绝育术后引起 CPP 原因主要包括各种盆腹腔炎症、粘连等( 大网膜粘连综合征、肠粘连等) ,以及术后神经官能症等。1. 1 盆腔炎性疾病( pelvic inflammatory disease,PID) 是输卵管绝育术后常见的 CPP 的原因之一。经腹输卵管绝育术后 PID 的发生率虽然无流行病学资料参考,但不少输卵管绝育术后出现 CPP 的腹腔镜检查均发现绝育术后有炎症发生,尤其未及时诊断及治疗者,炎症的反复发作导致盆腔炎是术后 CPP 的常见原因[2-3]。PID 引起的 CPP 主要表现为下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛,常在劳累等之后加剧。1. 2 粘连 绝育术后各种腹腔粘连也是 CPP 的重要原因。引起 CPP 的腹腔粘连主要有大网膜粘连综合征和盆腔内的粘连。大网膜粘连综合征( omentum adhesion syn-drome,OAS) 系腹部炎症或外伤、手术后,大网膜与腹部脏器或壁层腹膜粘连引起的、以疼痛为主要表现的一组症候群,多见于盆腔手术后。尤其是大网膜与下腹部脏器粘连时,常使横结肠受牵拉下移而发生解剖位置上的改变,此时称为横结肠功能紊乱综合征( postoperative dysfunction ofcolontransversum syndrome) 。OAS 发生的主要原因包括手术时有潜在性感染而术后未及时控制、手术操作不熟练,尤其经腹部小切口输卵管结扎术中提夹输卵管时损伤了输卵管、阔韧带,致使损伤的创面与大网膜发生粘连; 开腹手术或腹腔镜手术时大网膜缝于腹膜切口上也可引起 OAS。输卵管绝育术时切口小、快速和采用折叠法输卵管结扎也是盆腔粘连发生的原因之一。肠粘连较轻者无明显症状,粘连严重者在肠活动时如较剧烈运动、体位改变、排便用力时,会产生疼痛。1. 3 盆腔淤血综合征( pelvic congestion syndrome,PCS)PCS 是输卵管绝育术的一种特有的并发症,是输卵管绝育术后 CPP 的原因之一,又称为 Taylor 综合征( Taylor syn-drome) ,主要表现为下腹部坠胀、腰骶部疼痛、性交疼痛,甚至有月经紊乱、白带增多、尿频及易疲劳等。发生机制基于盆腔静脉的特点: ( 1) 盆腔静脉数量多,每条小动脉都有几条静脉伴行,各静脉之间吻合而形成蔓状静脉丛,如阴道静脉丛、子宫静脉丛、卵巢静脉丛、膀胱静脉丛和直肠静脉丛等,形成血流较慢并且储血较多的盆腔静脉丛。( 2) 女性盆腔静脉较身体其他部位静脉壁薄,缺乏四肢静脉所具有的由筋膜组成的外鞘,缺乏固有的弹性而容易扩张和形成众多弯曲的静脉丛。除较大静脉外,盆腔中小静脉均无静脉瓣,由于血流缓慢,细小静脉呈网状,又容易受到重力的影响,易产生静脉血液淤滞形成盆腔静脉淤血。( 3) 各脏器之间的静脉循环相互影响。输卵管系膜内含有丰富的子宫、卵巢静脉末梢吻合支,输卵管结扎手术时输卵管系膜血管常有损伤,从而影响子宫、卵巢静脉回流,造成输卵管结扎手术后盆腔淤血综合征。( 4) 卵巢的血供受到影响,引起卵巢功能障碍,造成其分泌雌孕激素比例失调。雌激素有扩张血管作用,孕激素可以对抗雌激素,提高血管的张力,引起盆腔血管平滑肌收缩。雌孕激素比例失调,在一定程度上可加重 PCS[4]。1. 4 神经官能症( neurosis) 神经官能症是一种常见疾病,在普通人群中也有较高的发病率。按中国精神障碍分类与诊断标准,是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍。据报道绝育术后神经官能症发生率低,仅占并发症的 0. 5% ~5. 0%[2]。临床表现多种多样,部分患者以盆腔疼痛为主要表现。诱发神经官能症原因有以下几点: ( 1) 受术者对绝育术认识不足,存有疑虑等。( 2) 受术者对绝育术存在恐惧而导致术后精神、心理、机体的平衡状态受到破坏。( 3) 手术不顺利时,医护人员术中言语不慎对患者的影响也是原因之一。( 4)受术者神经类型多属多疑、敏感型,术前了解到节育术后的并发症,容易产生负面的心理影响。有文献报道,对于输卵管绝育术后出现的 CPP 进行腹腔镜检查术,39 例中盆腔粘连伴输卵管炎 23 例( 59. 0%) ,盆腔淤血综合征 12 例( 30. 8%) ,盆腔内未发现明显病变 4 例( 10. 3%)[3]。未发现盆腔病变的部分患者推测可能病因即为神经官能症。2 IUD 放置与慢性盆腔痛IUD 放置后发生的慢性盆腔痛几乎均由不同形式的IUD 移位引起。2. 1 IUD 位置异常 系指 IUD 离开了正常位置,具体位置异常包括: IUD 宫腔内下移、嵌顿于子宫壁内或异位于腹腔内,甚至有的 IUD 可穿透子宫壁,移位于膀胱、直肠、卵巢等[5-7]。IUD 移位患者中穿出子宫发生率约 39%,各种类型的 IUD 均可能发生位置异常。常见的节育器移位至腹腔的原因有: ( 1) 子宫穿孔,放置时操作不当将 IUD 置于宫腔外。( 2) 节育器过大过硬或子宫壁薄而软,子宫收缩造成节育器逐渐移位达宫腔外[8]。IUD 在全球范围内不少于1000 万人使用,在放置时发生子宫穿孔属常见并发症,发生率在 0. 2/1000 ~9. 6 /1000[9]。2. 2 IUD 本身引起的 CPP 最主要原因有: ( 1) IUD 相对于宫腔过大时,IUD 可刺激引起阵发性的子宫收缩。( 2)IUD 从宫腔内下移至子宫峡部,可引起子宫的收缩疼痛。( 3) IUD 嵌顿于子宫壁内。( 4) IUD 穿出子宫壁,部分或完全进入腹腔,引起疼痛。有报道移位的 IUD 引起类似慢性阑尾炎症状的盆腔疼痛[10]。3 慢性盆腔痛的检查方法3. 1 输卵管绝育术后慢性盆腔痛的检查 包括详细的妇科盆腔检查、妇科影像学检查( 超声检查、CT、MRI 等) ; 对于某些盆腔疼痛明显、影响到生活和工作的患者,可考虑行腹腔镜检查术。3. 1. 1 妇科盆腔检查 双合诊及三合诊检查是寻找慢性盆腔痛病因的基本检查方法,可检查子宫附件的基本情况,及子宫附件与直肠、膀胱、腹壁等是否有粘连。妇科检查可较精确地发现疼痛的部位,有时检查可诱发间歇出现的较典型的盆腔疼痛,这就更有利于疼痛原因的确定。3. 1. 2 影像学检查 包括超声检查、CT 和 MRI。超声( B超) 检查以重复性好和无创性的特点在临床上广泛应用,尤其观察腹内脏器与腹壁或腹内脏器相互间的关系,可间接反映腹内粘连的存在[11]。经腹或经阴道超声对 PCS 的诊断具有一定的价值,可作为筛查 PCS 的首选方法,但阴性结果并不能排除 PCS 的诊断。B 超下 PCS 的特征性表现为阔韧带旁卵巢静脉和静脉丛迂曲扩张。CT 和 MRI 主要应用于排除盆腔内器质性病变。3. 1. 3 腹腔镜检查 对于输卵管绝育术后盆腔疼痛明显、严重影响生活和工作、经妇科检查和盆腔影像学检查及充分治疗后仍不能明确诊断或疗效不明显,又无其他慢性疾病者,腹腔镜检查是明确诊断的金标准。并且在检查发现腹腔内粘连时,可进行粘连分解等治疗。同时腹腔镜检查可发现其他器质性疾病。腹腔镜下 PCS 的典型表现为盆腔内静脉增粗、迂回、曲张或成团状,或阔韧带内见紫蓝色静脉团块,血管增粗迂曲,子宫呈花斑样改变[12-13]。3. 1. 4 盆腔血管造影 PCS 患者进行 B 超检查时,部分患者无特征性改变; 甚至在腹腔镜检查时由于手术时的臀高头低位,以及气腹压力的作用,盆腔内看不见曲张的静脉,这种情况下盆腔静脉造影是诊断 PCS 重要手段。盆腔血管造影典型的 PCS 表现为卵巢静脉丛淤血,子宫静脉充盈扩张,卵巢静脉最大直径 >10 mm,或扩张的静脉直径达正常的 1 倍以上,造影 剂 在 盆 腔 的 廓 清 时 间 需 要 20 s以上[14]。3. 2 IUD 引起的慢性盆腔痛的检查 IUD 的种类和型号繁多,目前国内外使用的节育环不下 40 余种。对于检查IUD 形状以 X 线检查首选,但是 X 线检查只能检测 IUD 的形状及 IUD 是否存在,而对其位置仅能做大概的判断。B超检查对于 IUD 在宫内位置的检测具有重要诊断价值,甚至对 IUD 的形状判定也有一定的价值。因此,将 B 超检查与 X 线检查结合起来,基本可以诊断常见的 IUD 位置的异常。对于罕见的 IUD 移位,可进行 CT 检查,探明移位的IUD 与周围组织和器官的关系。对于移位于腹腔内的 IUD可直接进行腹腔镜检查,并可将移位的 IUD 取出。4 节育术后 CPP 的治疗输卵管绝育术后发生的 CPP 首先要进行仔细的检查,寻找原因,治疗以保守治疗为主; 对于部分 CPP 患者经阴道盆腔内物理治疗( 如微波治疗等) 可明显缓解。对于有手术探查指征者应选择腹腔镜探查术,多数 CPP 在粘连解除后症状明显缓解。PCS 诊断明确后,可采取改变体位及卧位锻炼,有报道直肠内应用卡孕栓 1 mg,每天 1 次,10 d为 1 个疗程,连续 3 ~5 个疗程,可取得较好的效果。对于症状明显的 PCS 可考虑手术治疗,包括介入技术卵巢静脉栓塞术[15]、腹腔镜下子宫位置矫正术等,均可明显缓解PCS 症状; 对于症状严重,年龄 45 岁以上患者可考虑全子宫切除术。要注意神经官能症的发生,一旦发现及时转交专业医师进行治疗。IUD 引发的 CPP 也要首先查清原因,对于放置 IUD 后出现、又无明显移位、症状明显的患者,可取出 IUD,绝大部分患者症状消失。对于 IUD 在子宫内嵌顿者,要诊断明确IUD 嵌入宫壁的深度、是否穿透子宫壁,对于嵌入子宫比较浅的 IUD 可行宫腔镜取出,对于嵌入较深者或穿透子宫壁者要行宫腔镜和腹腔镜联合手术。对进入腹腔的 IUD 引起的 CPP 在查清移位 IUD 所在的位置后,应用腹腔镜或手术取出。5 小结女性节育术引发的 CPP 临床表现多样。虽然其发生率低,但对女性健康仍有一定的影响。因为 CPP 的发生与节育技术的应用有明显的因果关系,其初步诊断并不困难,然而要诊断其确切的病因仍需要进行仔细的妇科检查,并借助影像学检查技术,甚至妇科内镜技术来完成。治疗方法根据具体情况可选择保守治疗、内镜手术或开腹手术。参 考 文 献[1] Williams RE,Hartmann KE,Steege JF. 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